prevenció « Per a pares i mares

Llista d'articles amb l'etiqueta ‘prevenció’

Hi ha diferents tipus d’asma?

Publicat el 22 de maig del 2013 a Articles

Aquest article forma part del monogràfic “360º sobre Asma“. Escrit per la Dra. Herminia Villena, membre de l’equip mèdic de “Per a pares i mares”, parla dels diferents tipus d’asma, el diagnòstic, tractament i perspectives de futur segons la patologia.

Foto: mandylamb.com

Actualment, hi ha molts nens menors de 3 anys que són diagnosticats d’asma. Però, tenen tots la mateixa malaltia, la mateixa manera d’emmalaltir? La tindran per a tota la vida? L’asma és sempre una malaltia crònica?

La paraula asma ve del grec, i significa “esbufec, panteix”. Per extensió, s’aplica a uns símptomes respiratoris que són els roncors i les sibilacions (en llenguatge comú, els diem “pitos”). S’acompanyen de tos i dificultat respiratòria d’intensitat variable, segons la gravetat. Quan un nen menor de 3 anys, ha tingut tos i sibilacions en 3 o més ocasions, diem que té asma. Això vol dir que sigui quina sigui la causa que hagi produït aquests símptomes, direm que el nen té asma, i és per tant, un concepte clínic, un conjunt de símptomes, no una malaltia en ella mateixa. Habitualment, si ha aparegut en els primers mesos de vida, l’anomenem “asma del lactant”.

També s’ha d’aclarir que l’asma, no és un “refredat mal curat”; que un nen “no es fa asmàtic” perquè tingui moltes bronquitis de petit. La majoria de nens menors de 3 anys amb sibilacions, no seran asmàtics en el futur.

L’asma és una malaltia heterogènia que s’expressa de diferents maneres. A aquesta manera d’expressar-se, li diem fenotipus asmàtic. S’han proposat tres fenotips de nens amb sibilacions. Aquests tres tipus no són excloents entre sí i habitualment es poden solapar. L’anamnesi ( preguntes que fa el pediatra per indagar sobre els antecedents personals, familiars, símptomes que presenta el nen, etc) i l’exploració del nen, determinen una orientació clínica bastant segura abans de fer qualsevol estudi complementari:

1. Nens amb sibilacions precoces transitòries: són nens que presenten sibilacions molt aviat, inclús abans d’anar a guarderia i moltes vegades, sense tenir refredat. No tenen antecedents familiars d’asma o al·lèrgia, ni dermatitis atòpica (pell seca, picor i èczema). Són en la seva majoria, fills de mares fumadores durant l’embaràs. D’altres factors de risc associats són el sexe masculí, la prematuritat, la convivència amb germans grans i l’assistència a guarderia. Ja tenen una funció pulmonar alterada abans de presentar el primer episodi de sibilacions. No obstant això, les sibilacions desapareixen habitualment als 3 anys o abans i les proves funcionals a l’adolescència són normals. El pronòstic d’aquests nens a llarg termini no sembla tan bo, ja que tenen més tendència a fer-se fumadors i més risc de presentar malaltia pulmonar crònica pel tabaquisme, que els fills de mare no fumadora. Representen el 60% de nens xiuladors abans dels 3 anys. La situació i el pronòstic empitjoren si els pares continuen fumant.

2. Nens amb sibilacions persistents no atòpiques: representen el 20% dels nens menors de 3 anys amb sibilacions. Aquests nens presenten bronquitis amb sibilacions, habitualment desencadenades per infeccions víriques. La primera sol ser una bronquiolitis per virus respiratori sincitial o algun altre com rinovirus. Després, a cada refredat que presenten poden tenir una bronquitis. No és una regla constant, però és molt freqüent. Habitualment, presenten les sibilacions durant els primers 2-3 anys de vida, però alguns en segueixen tenint després d’aquesta edat. La majoria de nens “curen” a l’adolescència. Abans es deia que tenien “asma intrínseca”.

Foto: webmd.com

3. Nens amb sibilacions persistents atòpiques: aquests nens, presenten sibilacions per una alteració de la resposta immune en front de determinats al·lèrgens (sensibilització atòpica). Són els que tenen “asma al·lèrgica” i representen el 20% restant. Solen estar sensibilitzats precoçment a al·lèrgens alimentaris (proteïnes de llet de vaca, ou, fruits secs), i d’altres pneumo-al·lèrgens (al·lèrgens inhalats). Als 6-10 anys tenen una funció pulmonar disminuïda (a l’espirometria) i nivells alts de la immunoglobulina IgE. Pot ser un factor de risc per desenvolupar la malaltia més greu i persistent a l’adolescència i també a l’adult. El pronòstic és millor en els nens amb asma al·lèrgica que manifesten les sibilacions després dels 3 anys i durant l’etapa escolar.

Aquests tres tipus de manifestacions, es poden combinar, com deia abans: un nen pot tenir dermatitis atòpica i alhora mare fumadora, o patir bronquiolitis en els primers mesos de vida, i així amb diverses circumstàncies i combinacions possibles. Tot això dificulta la distinció del tipus d’asma que pateix el nen i, per tant l’adopció de mesures, tant des del punt de vista del diagnòstic com del tractament. Encara resulta més difícil per al pediatra avançar un pronòstic de la malaltia.

Tampoc es disposa encara de marcadors genètics, però sí que existeix un consens per determinar la probabilitat o risc de patir asma en un futur. Així la probabilitat més alta, està relacionada amb l’existència d’asma en un dels pares i amb que el nen pateixi dermatitis atòpica. També cal sospitar un asma al·lèrgica en el nen amb episodis repetits de sibilacions sense refredat, la mare del qual no és fumadora. En aquests casos, el pediatra pot demanar una analítica de sang per confirmar si hi ha augment d’IgE, eosinofília, o sensibilització a pneumo-al·lergens o al·lèrgens alimentaris. A l’Atenció Primària es disposa d’aquestes tècniques que ens serveixen als pediatres per orientar el diagnòstic, no per confirmar-lo. El que fem habitualment, és una derivació a l’especialista hospitalari per completar l’estudi diagnòstic. Cal tenir en compte, que la negativitat de les proves no descarta la presència d’asma al·lèrgica, sobre tot, si hi ha antecedents d’asma als pares i el nen te dermatitis atòpica. Caldrà fer un seguiment del nen, ja que és probable que en un futur (entre els 6 i 10 anys), es facin positives les proves, i si està indicat, hi ha tractament hiposensibilitzant. Amb un diagnòstic i tractament precoç, molts nens asmàtics seran asimptomàtics a l’edat adulta. Per contra, l’aparició precoç i la major freqüència i gravetat de les crisis estan relacionades amb la persistència d’asma a l’adult.

I mentrestant?

Podem prevenir evitant factors predisposants o desencadenants:
-   Fumar durant l’embaràs.
-   Exposició al tabac i la pol·lució.
-   Bronquiolitis. No hi ha evidència de que facin predisposar a l’asma al·lèrgica si no hi ha predisposició genètica. Però sí que avança la sensibilització. També està comprovat que en els nens al·lèrgics, les bronquitis d’origen víric, són més intenses i de més durada que en els nens no atòpics. Aquesta “hiperactivitat bronquial” persisteix fins i tot després d’estar l’asma tractada i asimptomàtic el nen. Un nen de 4 mesos, que ha d’anar a la guarderia al novembre, que ha manifestat dermatitis atòpica els primers mesos i amb antecedents familiars d’asma, és de sentit comú que té probabilitats de patir bronquitis amb sibilacions des de molt aviat; seria raonable tractar d’endarrerir uns mesos la guarderia.
-   Antibiòtics. Poden avançar la sensibilització i no són útils en la crisis d’asma. Els nens amb bronquitis repetides solen estar hipertractats amb antibiòtics.
-   Estrès matern i a l’ambient familiar.

No hi ha evidència de que evitar la resta de factors disminueixi la possibilitat de patir asma en el futur. En els nens amb dermatitis atòpica, la llet parcialment hidrolitzada pot disminuir els brots d’èczema en els primers mesos, però no influeix en l’evolució posterior de l’al·lèrgia ni de l’asma. Només millora la dermatitis si hi ha una al·lèrgia a les proteïnes de la llet de vaca. Per tant, no cal retirar determinats aliments ni de la mare ni del nen, ni evitar els possibles al·lèrgens. Inclús s’ha demostrat un cert efecte protector en cas de tenir la mascota a casa abans del néixer el nen. Sí que hi ha una millora si s’eviten durant el tractament, una vegada desencadenat l’asma i demostrada la sensibilització a l’al·lergen.

Foto: Stefano Chiarelli (via Flickr)

Es parla molt del benefici que suposa afegir a la llet els prebiòtics i probiòtics. Sembla ser que milloren la dermatitis atòpica. Actualment s’està estudiant la influència de la dieta mediterrània en el desenvolupament de l’asma, rinitis al·lèrgica i dermatitis atòpica. No hi ha resultats concloents. Sí que es pensa que és degut a la presència d’aliments amb alt contingut en antioxidants i a la presència dels àcids grassos de cadena llarga i els omega 3 i 6 en alguns aliments de la dieta mediterrània (tomàquets, raïm, nous, pomes, algunes verdures).

Tractament preventiu:

En cas de posar-ho, cal que sigui el mínim possible per controlar els símptomes i no produir efectes secundaris.

Si el nen pateix menys de 4 – 5 episodis lleus a l’any, no cal posar tractament preventiu. Solament es tracten les crisis.

En nens menors de 4 anys, està molt discutida la utilitat dels corticoides inhalats versus la dels antileucotriens, per prevenir els atacs d’asma. Segons els estudis que es revisin, els resultats són diferents. És possible que juguin interessos econòmics per part de l’administració i per part dels laboratoris. El que està clar, és que cap d’ells modifiquen l’evolució de la malaltia. Només disminueixen les bronquitis repetides. Pot ser que les sibilacions repetides induïdes per virus siguin més agraïdes als antileucotrienis. La majoria de guies clíniques recomanen en primer lloc l’ús de corticoides inhalats.

L’evidència més positiva:

L’asma és una de les malalties més estudiades. El seu diagnòstic i tractament estan tan consensuats i són tan universals, que qualsevol pediatra està al dia de la majoria d’avenços en aquest tema. Ben segur que sabrà orientar el cas de cada nen i adoptar les mesures adients.

Foto: webmd.com

Encara que les bronquitis, les sibilacions, els tractaments amb càmeres d’inhalació, els corticoides orals o inhalats, les anades i tornades a urgències espantin, preocupin i angoixin els pares, és molt probable que la majoria dels nens millori després dels 3 anys. Per a la resta, hi ha tractament.

La dieta mediterrània, per la seva varietat, equilibri i riquesa en antioxidants, molta vida a l’aire lliure, lluny de la contaminació i sense tabac al seu voltant, són mitjans de prevenció a l’abast de tothom.

Bibliografia:

1. Alba Moreno F., Buñuel Alvarez C., Fos Escrivà E., Moreno Galdó A., Oms Arias M., Puig Congost M., Ridao Redondo M., Sanz Borrell L. Asma Infantil [En línia] Barcelona: Institut Català de la Salut, 2008. Guies de pràctica clínica i material docent, núm. 13 [URL disponible a: http://www.gencat.net/ics/professionals/guies/asma_infantil.htm

2. Perdikidi Olivieri L. Metaanálisis de la evidencia a favor de la fórmula parcialmente hidrolizada, con un 100% de seroproteínas, para la prevención de enfermedades alérgicas. Evid Pediatr. 2011;7:20. Traducción autorizada de: Centre for Reviews and Dissemination (CRD). Meta-analysis of the evidence for a partially hydrolyzed 100% whey formula for the prevention of allergic diseases. Database of Abstracts of Review of Effects web site (DARE) [en línea] [fecha de actualización: 2011; fecha de consulta: 2011]. Disponible en: http://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/ShowRecord.asp?ID=12010001178.

3. Puebla Molina SF, Aparicio Sánchez JL. El retraso de la introducción de alimentos sólidos en la dieta del lactante no parece proteger de un posterior desarrollo de asma, rinitis alérgica y sensibilización a neumoalergenos y alimentos. Evid Pediatr. 2008;4:36

4. González de Dios J, Perdikidis Olivieri L. En recién nacidos con alto riesgo de atopia, la suplementación con prebióticos de la fórmula adaptada parece disminuir la aparición de dermatitis atópica. Evid Pediatr. 2007;3:11.

5. Castillo Laita JA, Torregrosa Bertet MJ y Grupo de Vías Respiratorias. Protocolo de Diagnóstico de Asma. El Pediatra de Atención Primaria y el diagnóstico de Asma. Protocolo del GVR (publicación P-GVR-1) [consultado dia/mes/año]. Disponible en:http://www.aepap.org/gvr/protocolos.htm

6. Gema 2009. Guía española para el manejo del asma. Disponible en http://www.gemasma.com

7. Global strategy for the diagnosis and Management of asthma in children 5 years and younger. Available at http://www.ginasthma.org

8. Martín Mateos MA, Enrubia M, Vallés A. Document de consenso sobre el diagnòstic i tractament de l’asma en el nen menor de 3 anys. Maig de 2008.
Disponible a: http://www.hsjdbcn.org/portal/ca/web/vincles

9. Nancy E. Lange, Sheryl L. Rifas-Shiman, Carlos A. Camargo Jr., Diane R. Gold, Matthew W. Gillman, and Augusto A. Litonjua, Maternal dietary pattern during pregnancy is not associated with recurrent wheeze in children. J Allergy Clin Immunol. 2010 August ; 126(2): 250–255.e4.

10. Chatzi L, Apostolaki G, Bibakis I, Skypala I, Bibaki-Liakou V, Tzanakis N, Kogevinas M, Cullinan P. Protective effect of fruits, vegetables and the Mediterranean diet on asthma and allergies among children in Crete. Thorax 2007;62:677–683

11. Chatzi l, Torrent M, Romieu I, García –Esteban R, Ferrer C, Vioque J, Kogevinas M, Sunyer J. Diet, wheeze, and atopy in school children in Menorca, Spain. Pediatr allergy Immunol 2007, Sep; 18(6): 480-5.

◊ Herminia Villena és Llicenciada en Medicina per la Universitat de Múrcia i especialista en Pediatria. Exerceix com a Pediatra d’Atenció Primària des de 1981. Des de novembre de 1991 té plaça en l’ABS Ca Vidalet d’Esplugues. Responsable de Formació Continuada de l’Equip des de 2000 fins a 2009. Responsable de Formació continuada per a Pediatres de la Subdirecció d’ Atenció Primària Baix Llobregat Centre (Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent), des de 2009. En la actualitat forma part de l’equip mèdic del projecte “Per a pares i mares” de la Fundació Roger Torné.

Tabaquisme i asma

Publicat el 22 de maig del 2013 a Articles

Aquest article forma part del monogràfic “360º sobre Asma” i analitza la relació entre asma i tabaquisme. Escrit per la Dra. Herminia Villena, membre de l’equip mèdic de “Per a pares i mares”.

Quan em vaig plantejar escriure aquest article, el primer que vaig fer va ser decidir que em confessaria davant dels lectors: sóc ex-fumadora, vaig fumar durant l’embaràs (sempre diem que menys, pot ser, perquè fumes d’amagat les cigarretes que no confesses) i vaig seguir fumant després de néixer el meu fill. Als dos mesos, ja va començar a xiular, tenia una bronquitis rere l’altra. Es van agreujar als 4 mesos quan ho vaig haver de portar a la guarderia. Això sí, era un “sibilant feliç”, però només es mantenia lliure de símptomes a l’estiu. No cal dir que jo seguia fumant, i moltes vegades davant d’ell. Casa meva era molt petita, no tenia galeria ni terrassa i la cuina era minúscula. (La veritat és que tampoc “es portava” això de fumar a la terrassa). Va deixar de tenir bronquitis als dos anys i va estar, des de llavors, sa i fort. No va desenvolupar asma posteriorment, perquè és probable que no tingués la predisposició, però amb el temps tindrà més tendència a fer-se fumador, li costarà més la deshabituació i tindrà més tendència a patir malaltia pulmonar obstructiva crònica. No obstant això, vaig deixar de fumar perquè perdia visió i no em podia treure el carnet de conduir. Els sona d’alguna cosa la història? Desitjo que els lectors fumadors (homes i dones) comprenguin que es pot fer, que deixar de fumar és possible encara que costi moltíssim. Però si tenen fills, aquests han de ser el motiu que els estimuli per deixar-ho.

En aquest article, parlarem només de tabac i asma, però en molts altres trobaran més motius per deixar l’hàbit tabàquic que els perjudica a vostès i a tots els que els envolten. Crec que les campanyes antitabac han de ser agressives, valents. La llei antitabac a Espanya ha estat fonamental en aquest sentit.

Adolescents fumadores. Foto: nerissa's ring (via Flickr)

I després d’aquest preàmbul necessari, passem a parlar de tabaquisme i asma en concret. Començarem pel tabaquisme actiu de l’adolescent. Cada vegada fumen abans els nens, no ens posarem aquí amb estadístiques. L’adolescent asmàtic fumador té un asma més sever, més crisis, més estades a urgències i major necessitat de medicació de rescat. En comparació amb els no fumadors, té pitjor qualitat de vida. Si ha estat prèviament exposat al fum del tabac a casa o durant el període de gestació, la seva funció pulmonar prèvia ja estarà alterada, de manera que els símptomes d’asma s’agreugen i la resposta al tractament és pitjor. La seva addicció serà molt forta i immediata. També té tendència a abusar dels aerosols de rescat.

A les consultes de pediatria donem sempre consells antitabac. Si hi ha el risc de convertir-se en fumador per a tot adolescent, l’adolescent asmàtic requeriria, si és possible, una major vigilància. Penso que, d’alguna manera, els hauríem de “conscienciar”, com si fossin diabètics o celíacs: assumir que hi ha coses que el seu cos no pot tolerar. La motivació que pot tenir un adolescent és d’índole tan diferent de la que té l’adult que resulta difícil donar un consell eficaç. De vegades, motiva més parlar del mal alè en donar un petó, per exemple, que quelcom més transcendental. De tota manera, el millor consell antitabac i la millor prevenció, és que no es fumi en l’entorn familiar.

L’exposició al fum del tabac (d’ara endavant, EFT) durant la gestació i la seva relació amb l’aparició d’asma ha originat nombrosos estudis de recerca des dels anys 80. Era difícil separar els seus efectes durant l’embaràs i en l’etapa post natal i primera infància. Està clara la relació de l’EFT durant la gestació amb la disminució del desenvolupament pulmonar, l’aparició de sibilants, major tendència a bronquiolitis i augment de les infeccions de vies respiratòries altes, otitis mitjana amb vessament i pneumònies durant el primer any de vida, a més de la influència sobre el pes en néixer. En la dècada dels 2000, en estudis continuats durant anys de milers de nadons, es va demostrar, finalment, l’associació amb un major nombre de diagnòstics d’asma després dels 7 anys, de manera independent de l’exposició post natal. És important dir que si la mare deixa de fumar durant l’embaràs, no es produeixen aquests efectes nocius. La magnitud dels mateixos està relacionada amb la quantitat de cigarrets que fuma la mare al dia: com més fuma, pitjors són els efectes. No obstant això, la disminució de quantitat no disminueix els efectes ni els anul·la. És a dir, mares futures: no fumin o deixin de fumar abans.

Exposición al humo del tabaco (EHT) durante la gestación

Exposició al fum del tabac (EFT) durant la gestació

Hi ha un altre efecte que s’ha descobert en l’actualitat i del que queda molt per investigar: l’afectació en els gens. Cal tenir en compte que al tabac apareixen innombrables tòxics, molts d’ells ja investigats en catàstrofes ambientals. Se sap que aquests tòxics indueixen modificacions genètiques en el fetus i que aquest les transmetrà a la següent generació o generacions. Ja hi ha treballs específics sobre l’efecte del tabac en els gens del fetus i sobre la transmissió d’aquestes modificacions a la següent generació.

L’efecte de l’EFT després del naixement depèn de l’edat del nen. En la primera infància s’associa a un major nombre d’infeccions de vies respiratòries altes i baixes i l’asma del lactant. La influència és més gran si qui fuma és la mare. En etapes posteriors, queda clar que produeix disminució de funció pulmonar amb alteració en l’espirometria. Ha estat discutit si l’EFT produïa asma, ja que existeix un component genètic de predisposició a l’asma. S’ha comprovat que, a igualtat de risc de patir asma (Índex predictiu d’asma), els nens amb EFT, tenen major risc de patir asma que els fills de pares no fumadors. A la seva vegada, la sensibilització a al·lergògens és més precoç, així com les manifestacions d’atòpia. El mecanisme pel qual es produeix l’asma en aquests nens no es coneix bé. La prevalença (nombre de casos existents en un moment donat) de l’asma en nens fumadors passius és major que en fills de pares no fumadors. Els nens amb asma i EFT pateixen més crisis, aquestes són més severes i acudeixen amb més freqüència a urgències; tenen més episodis de sibilàncies nocturnes i tos espasmòdica. Augmenta l’ús i abús dels inhaladors de rescat. Si disminueix la EFT, els símptomes es fan menys severs.

A part de l’asma, s’ha vist que els nens (i una mica més les nenes) fumadors passius, tenen dues vegades més risc de desenvolupar malaltia pulmonar obstructiva crònica que els no exposats al fum del tabac i més risc també que els adults fumadors passius.

Però els pares fumadors es preocupen avui dia de no fumar davant del nen. “Jo només fumo a la terrassa”, “a casa no fumo”, “només fumo a la cuina amb la campana encesa” … I aquí tenim el fum de “3 ª mà”. Des dels anys 90 s’investiga aquest aspecte. Es van començar a estudiar els nivells de cotinina en orina i els de nicotina als cabells. Es va veure que la quantitat d’ambdues disminuïa si es fumava tractant de protegir el nen de la EFT, de manera que els fills els pares dels quals fumaven en la seva presència tenien major contingut (3 a 8 vegades més gran) que els que fumaven a la terrassa o fora de casa, però en aquests el contingut era de 5 a 7 vegades més alt que en els fills de pares no fumadors. Tractar de protegir del fum no és suficient. És a dir, no fumeu si teniu fills. La meva experiència personal en l’actualitat, el que he percebut a la consulta, és que els nens amb asma es controlen molt pitjor si els pares són fumadors, confessin o no fumar davant d’ells.

Exposició al fum del tabac (EFT) després del naixement

La posada en pràctica actual de totes les mesures antitabac està modificant part de la vida quotidiana dels fumadors actius i passius. Estem començant a gaudir del menjar sense fum als restaurants, fins i tot els fumadors s’han adonat d’això. A les reunions d’amics, ja no pregunten si poden fumar, simplement desapareixen “per fer una caladeta”. Ja hi ha estudis on s’observa, efectivament, una modificació de l’estil de vida a la llar a causa de les prohibicions de fumar en llocs públics. No es tracta de prohibir fumar a casa, sinó que els fumadors deixin de sentir-se perseguits i comencin a experimentar els avantatges de no fumar.

Bibliografia consultada:

1. Sam Pattenden, Temenuga Antova, Manfred Neuberger, Bojidar Nikiforov, Manuela De Sario, Leticia Grize et alts. Tobacco Control 2006;15:294–301

2. American Academian of Pediatrie. Committee on Environmental Health, 1996 to 1997. Environmental Tobacco Smoke: A Hazard to Children. Pediatrics 1997; 99 (4): 639-642

3. Joseph R. DiFranza, C. Andrew Aligne and Michael Weitzman. Prenatal and Postnatal Environmental Tobacco Smoke Exposure and Children’s Health. Pediatrics 2004;113;1007-1015

4. R.G. Suárez López de Vergara. Hablemos de… Tabaquismo en el niño. An Pediatr Contin. 2012;10(2):115-9

5. M.T. Asensi Monzó y M.I. Moneo Hernández. Hablemos de… Educación en el niño con asma An Pediatr Contin. 2012;10(1):59-63

6. M. Ian Gilmour, Maritta S. Jaakkola, Stephanie J. London, Andre E. Nel, and Christine A. Rogers. How Exposure to Environmental Tobacco Smoke, Outdoor Air Pollutants, and Increased Pollen Burdens Influences the Incidence of Asthma. Environ Health Perspect 114:627–633 (2006)

7. M. Kabesch, S. Michel, and J. Tost. Epigenetic mechanisms and the relationship to childhood asthma. Eur Respir J 2010; 36: 950–961

8. Fernando D. Martinez. New insights into the natural history of asthma: Primary prevention on the horizon. J Allergy clin immunol 2011;128 (5):939-45

9. Suzy A. A. Comhair et alts. Detrimental Effects of Environmental Tobacco Smoke in Relation to Asthma Severity. Artículo de acceso libre disponible en PLoS ONE | www.plosone.org

10. G E Matt, P J E Quintana, M F Hovell, J T Bernert, S Song, N Novianti et alts. Households contaminated by environmental tobacco smoke: sources of infant exposures. Tobacco Control 2004;13:29–37

11. Articles publicats al Blog Inspira. Fundació Roger Torné:

- “L’exposició a productes químics dins l’úter té efectes en la salut de per vida”. Entrevista a Brenda Eskenazi. Publicat per l’Anna Boluda el 4 d’octubre de 2011.

- Philippe Grandjean: “Alguns contaminants poden promoure el desenvolupament de l’asma”. Gloria Valdivia. Coordinadora del Proyecte Inspira. Publicat en juny de 2011.

- Tabaquisme de tercera mà: el risc no s’acaba quan s’apaga la cigarreta. Anna Boluda. Periodista. Publicat al gener de 2011.

12. Articles publicats a www.parapadresymadres.com. Fundació Roger Torné:

- Tabaquisme actiu . Mª Carmen Pérez Alonso. Metge de família. Publicat al abril de 2010.

- Tabaquisme passiu . Mª Carmen Pérez Alonso. Publicat al abril de 2010.

Drets dels infants amb asma: podem millorar la seva qualitat de vida

Publicat el 22 de maig del 2013 a Articles

Segon article de la sèrie “360º sobre Asma” que es publicarà a Inspira al llarg dels pròxims dies, amb motiu de la celebració del Dia Mundial de l’Asma el 7 de maig. Aquesta sèrie ha comptat amb la col·laboració del Grup de Vies Respiratòries de l’AEPap. En aquest segon lliurament, la pediatra Dra. Águeda García, exposa els drets dels infants amb asma i com contribuir que es compleixin.

Jocs a l'aire lliure a Respiro

Els nens amb asma tenen dret a portar una vida activa i saludable i poder practicar l’esport i els jocs que desitgin. Tot i que, de moment, aquesta malaltia no té cura i durarà tota la vida, pot ser controlada amb un conjunt de mesures molt eficaces. Entre el moment en què s’emet el diagnòstic d’asma i el moment en què es controla de la manera adequada, hi ha molt per aprendre i molt a fer. Controlar l’asma pot portar una mica de temps i energia, però l’esforç paga la pena!

Tot nen a qui se li hagi diagnosticat asma, així com la seva família, tenen dret a rebre informació sobre la seva malaltia, els seus símptomes, els factors que la desencadenen i els medicaments més adequats per al seu control, així com la forma d’utilitzar-los, ja que les medicines més comunament emprades per al tractament de l’asma són presentades en inhaladors. És convenient utilitzar un llenguatge clar perquè entenguin el que els hi passa, i emprar els mitjans materials disponibles més útils en cada cas. Així mateix, tenen dret a ser escoltats i a que les seves opinions siguin tingudes en compte a l’hora de plantejar la forma de portar la malaltia.

Un cop realitzat el diagnòstic de la malaltia, tot nen amb asma té dret a un pla de tractament personalitzat per ajudar-lo a controlar-la, dissenyat pel seu metge i consensuat amb la família i ell mateix, en la mesura de les seves possibilitats, per tal que puguin tenir un paper actiu i responsable en el tractament de la malaltia que contribueixi a disminuir les visites al metge i l’hospital. Moltes coses són més senzilles quan es té un pla, i la lluita contra l’asma no és l’excepció. Aquest pla constarà d’una sèrie d’instruccions escrites que inclouran informació sobre els medicaments que el nen ha d’usar, quins són i quan els ha de prendre, també sobre com evitar els agents o situacions que desencadenen els seus símptomes, com reconèixer-los i com actuar davant d’una crisi d’asma, i quan sol·licitar ajuda mèdica d’urgència. També és convenient assegurar-se que totes les persones que cuiden el nen coneguin aquest pla i puguin seguir-lo.

Aire condicionat

Els nens amb asma tenen dret a que l’aire que respiren, tant a casa com al carrer, estigui el més lliure possible dels agents que són capaços de provocar problemes respiratoris i crisis d’asma. A més dels al·lèrgens (substàncies orgàniques que causen reaccions al·lèrgiques) com els àcars de la pols domèstica, la caspa i la saliva dels animals, la floridura i els pòl·lens, l’aire de l’interior de les llars pot contenir irritants com el tabac, el fum de la llenya, perfums i productes de neteja. A l’exterior, és ben conegut que la contaminació de l’aire és un important factor de risc de problemes respiratoris i també pot entrar a la casa. Els agents o situacions que desencadenen símptomes d’asma són diferents per a cada nen i poden variar segons les estacions i a mesura que aquest va creixent, sent important esbrinar quines són en cada persona. En ocasions, identificar-los pot requerir temps i una feina de detectiu, però un cop que s’identifica el patró que segueixen els símptomes del nen, molts es poden evitar amb mesures de control ambiental. És convenient també que els nens amb asma, en la mesura que sigui possible, coneguin els factors que poden desencadenar-la i aprenguin a evitar-los. Millorar la qualitat de l’aire a l’interior de la llar amb mesures tan senzilles com no fumar al domicili, mantenir la casa neta, seca i ventilada i utilitzar, si és possible, l’aire condicionat, especialment durant els dies en què els nivells de pol·len o de contaminació ambiental siguin alts, contribuirà a que els nens amb asma se sentin bé al seu domicili. En general, totes les iniciatives destinades a millorar la qualitat de l’aire que respirem afavoriran la salut de la població infantil i ajudaran a que els nens amb asma puguin jugar i fer esport a l’aire lliure més segurs.

L’escola ocupa una gran part del temps en el dia a dia dels nens, per això els nens amb asma tenen dret a estudiar en una escola on tots els que hi treballen tinguin uns coneixements bàsics sobre aquesta malaltia. També és convenient que coneguin una sèrie de mesures que ajuden a prevenir els símptomes i les crisis d’asma en l’horari escolar, i en el cas que es produeixin, que sàpiguen com actuar. La participació i col·laboració del col·legi com a entitat i del professorat, unida a la dels pares i el propi nen són fonamentals per mantenir controlada la malaltia. Els pares han d’informar al centre escolar i al professor encarregat de la malaltia del seu fill i lliurar les normes del tractament, preferiblement per escrit, incloent els consells en cas de tenir símptomes. És convenient que el professorat tingui una fitxa de dades bàsiques de cada nen amb asma, amb el telèfon dels seus pares, la medicació que usa habitualment si té símptomes i el telèfon al qual sol·licitar assistència mèdica o el lloc on anar en cas de necessitat. Aquesta informació ha de ser coneguda també pel professorat d’educació física ja que no hi ha cap motiu perquè els nens amb asma deixin d’assistir a les classes de gimnàstica o de practicar un altre tipus d’activitat física, sempre que s’adoptin les precaucions adequades, d’acord amb les indicacions mèdiques, per tal de tenir controlada la malaltia.

Foto: Guia "Mi asma y yo" de Escuela de Pacientes

Els nens amb asma tenen dret a aprendre el més que puguin sobre la seva malaltia i la forma de controlar-la per poder cuidar-se ells mateixos, i per poder col·laborar amb el seu metge, els seus pares i mestres en la presa de decisions sobre el tractament de la seva asma. És un fet: les persones què més aprenen sobre l’asma són les que millor ho controlen. Per als nens, els pares o les persones interessades a saber més sobre aquesta malaltia hi ha pàgines web com:

· Respirar
· Escuela de Pacientes
· Per a pares i mares

Aquestes pàgines estan elaborades per personal sanitari i contenen informació sobre l’asma explicada de forma propera i accessible, així com vídeos i fullets informatius. També ofereixen la possibilitat de posar-se en contacte amb grups de suport i conèixer a d’altres persones per compartir experiències, estratègies i consells útils en el tractament d’aquesta malaltia.

Finalment, els nens amb asma tenen dret a un futur en què aquesta malaltia es pugui curar.

◊ Dra. Águeda Garcia Merino és Pediatra d’Atenció Primària al Centro de Salud Vallobín-La Florida a Oviedo (Asturias) i membre del Grup de Vies Respiratòries de l’AEPap.

Asma i informació mediambiental del pacient

Publicat el 22 de maig del 2013 a Articles

Article de la sèrie “360º sobre Asma“ que es publicarà a Inspira al llarg dels pròxims dies, amb motiu de la celebració d’aquest dia el 7 de maig. Aquesta sèrie ha comptat amb la col·laboració del Grup de Vies Respiratòries de l’AEPap. En aquest lliurament, el pediatre Dr. José Antonio Castilla parla de la necessitat dels pacients d’asma d’accedir a una informació mediambiental fiable per poder evitar els desencadenants de l’asma.

Desencadenants de l'asma. Foto: AEPap

En l’asma, els símptomes es produeixen com a resposta a una sèrie de factors anomenats desencadenants, que estan en el medi ambient on respira el pacient. Per això és convenient conèixer-los per a evitar-los. L’accés a una informació mediambiental fiable és prioritari per al pacient i la seva família a fi d’establir les mesures d’evitació oportunes. En aquest document mostrem els factors desencadenants més importants i com evitar-los.

Els desencadenants de l’asma

Els preescolars tenen com a principal desencadenant les infeccions respiratòries víriques. En l’escolar i adolescent prenen preponderància els aeroal·lèrgens, sense oblidar l’exercici. L’exposició al fum del tabac i la contaminació de l’aire afecta a tots.

Els virus respiratoris són els que amb més freqüència desencadenen símptomes d’asma en totes les edats i en els nens menors de dos anys causen episodis de sibilàncies greus (virus respiratori sincitial, rinovirus, bocavirus). Aquests virus tenen un patró estacional característic produint epidèmies en els mesos de setembre a abril.

Podem evitar les infeccions respiratòries? És difícil perquè la transmissió d’aquestes infeccions és alta en els mesos freds en conviure en ambients tancats. Tanmateix, és d’utilitat la lactància materna, ventilar l’aire de les habitacions, evitar aglomeracions com centres comercials, mantenir un ambient lliure de fum de tabac, rentar-se les mans amb freqüència i evitar, en la mesura del possible, el contacte amb persones refredades.

L’exercici

Pot desencadenar una crisi d’asma sobretot si l’asma no està ben controlada, però cal tenir present que els esports que es practiquen en ambients amb aire fred i sec o contaminats (per fums del trànsit o de la indústria) tenen més probabilitat de produir símptomes.

Com a mesures d’evitació dels símptomes per exercici s’aconsella tenir l’asma bé controlada, no fer esport durant una crisi, abans de l’exercici realitzar escalfament, respirar pel nas, tenir les fosses nasals netes i respirar utilitzant adequadament el nas i la boca. Convé no fer exercici els dies amb alts nivells d’ozó o alt contingut de pol·len si es té al·lèrgia. L’asma induït per exercici es pot prevenir inhalant 10 minuts abans de l’exercici broncodilatadors d’acció curta (salbutamol, terbutalina).

Els aeroal·lèrgens

Els aeroal·lèrgens són substàncies que entren a les vies respiratòries provocant una resposta de l’organisme anomenada reacció al·lèrgica. Els més freqüents són els àcars de la pols, pòl·lens de plantes, epitelis d’animals (gat, gos, hàmster, cobai, conill, cavall, vaca) i fongs de la humitat (alternaria, Cladosporium). Les proves al·lèrgiques serveixen per identificar-los.

Els àcars de la pols domèstica són els aeroal·lèrgens més freqüents com a desencadenant d’asma, rinitis i conjuntivitis al·lèrgica. Viuen al matalàs i coixí, catifes, cortines, peluixos. Com a mesures d’evitació, es proposa l’ús de fundes antiàcars (matalàs i coixins), neteja amb aspiradora, retirar del dormitori catifes, moquetes, cortines i peluixos que acumulin pols i reduir la humitat ambiental (no utilitzar humidificadors).

Pol·lens. Foto: euroallergy.com

Els pòl·lens d’arbres, arbusts, gramínies i males herbes són els segons al·lèrgens més freqüents en l’al·lèrgia respiratòria. Són d’exterior. Cada persona sol sensibilitzar-se als pòl·lens de la zona on viu. Cada arbre o planta té una època concreta de pol·linització.

El xiprer pol·linitza des de gener a juny, i el bedoll i el plataner d’ombra de març a maig. El mes d’abril comença a florir l’olivera, sent màxima seva pol·linització al maig i juny. Després pol·linitzen les gramínies salvatges (herba, herba timotea, dàctil, espigueta, etc.) I les cultivables (civada, ordi, sègol, blat, blat de moro). Els pacients polisensibilitzats a diversos pòl·lens d’arbres, gramínies i males herbes poden notar símptomes abans de la primavera i no deixar de tenir-los fins al final de l’estiu o inici de la tardor. Si només estan sensibilitzats a un tipus de pol·len tindran símptomes estacionals (mentre duri la pol·linització). Hi ha algunes diferències en la pol·linització segons les diferents zones de la península ibèrica en la qual intervenen també les condicions climatològiques (les freqüents pluges netegen el pol·len atenuant el problema). Cada persona ha de conèixer el pol·len que li fa mal i informar-se de la situació en el medi ambient.

La Xarxa Espanyola d’Aerobiologia publica els nivells de concentració pol·línica a nivell local. A través d’aquesta informació sabrà quan el risc és més gran i així podrà extremar les precaucions per evitar els símptomes. La informació està disponible en teletext, premsa i internet. S’han d’evitar les activitats a l’aire lliure els dies de màxima pol·linització (dies ventosos, secs i assolellats), viatjar amb les finestres del cotxe tancades, l’aire condicionat amb filtre de pol·len, tancar les finestres del dormitori a la nit i utilitzar ulleres de sol.

Entre els animals, l’epiteli de gat és molt sensibilitzant i a continuació li segueix el del gos. Produeixen símptomes perennes que poden durar mesos després de retirar la mascota del domicili. En cas d’al·lèrgia l’ideal és retirar la mascota del domicili. Si no és possible: disminuir el contacte amb la mascota, mantenint-la fora del dormitori i de les habitacions comunes, rentar-la setmanalment, retirar catifes i moquetes que acumulen residus orgànics.

L’alternària (pertanyent als fongs) és un al·lergen d’exterior. Creix en substrats del sòl del bosc, fusta podrida, compost, etc. Necessita una humitat entre el 75 i el 90% i desencadena símptomes en dies d’humitat.

Convé evitar ambients humits com cellers i graners, el contacte amb fulles o fustes en descomposició. S’han ventilar les habitacions humides o tancades, evitar taques d’humitat, evitar humidificadors i netejar els filtres d’aire condicionat. No tenir plantes d’interior de molt reg.

La contaminació de l’aire interior: el fum del tabac

Tabac a l'interior. Foto: CNPT

Tots hauríem de poder viure en un ambient lliure de fum de tabac. El fum de tabac en nens i adolescents produeix deteriorament de la funció pulmonar i contribueix a la persistència i mal control de l’asma. El tabaquisme matern està relacionat amb la síndrome de mort sobtada del lactant, retard del creixement intrauterí, despreniment de placenta, prematuritat i reducció de la funció pulmonar en lactants. Tot i que s’han dictat normes per protegir la infància del fum del tabac en llocs públics, no és suficient perquè aquestes normes no es poden aplicar en els domicilis dels fumadors. Per això a les mares i pares fumadors se’ls ha d’informar dels riscos i proposar estratègies d’abandonament de l’hàbit del tabaquisme. Als preadolescents i adolescents proporcionar-los missatges de prevenció del consum de tabac i assessorament per ajudar-los a deixar de fumar.

La contaminació de l’aire exterior

Té conseqüències nefastes en la salut humana. Els nivells alts de contaminació de l’aire augmenten els casos de persones que emmalalteixen i moren per problemes respiratoris. Els nens que viuen a prop de carreteres amb molt de trànsit tenen més probabilitat de patir asma. Les emissions de dièsel agreugen l’asma. La contaminació dels espais d’interior pot tenir un efecte més greu en l’asma que l’exposició a contaminants atmosfèrics d’exterior.

L’OMS recomana reduir de manera significativa els nivells d’ozó, òxid de nitrogen i sobretot partícules en suspensió, provinents en la seva majoria de vehicles amb combustibles fòssils. La legislació espanyola és clara sobre els nivells de contaminació a les ciutats i la necessitat d’informar la societat, però la realitat és que gairebé ningú s’informa dels nivells de contaminació que hi ha a la seva ciutat vivint d’esquena a un problema de salut pública greu. Els mitjans de premsa només es fan ressò dels nivells de contaminació quan l’aire de les ciutats es fa irrespirable. Com a ciutadans tenim el dret i l’obligació d’estar informats d’aquests nivells de contaminants a les nostres ciutats

BIBLIOGRAFIA

García-García ML, Calvo C, Falcón A, Pou F, Pérez-Breña P, De Cea JM et al. Role of emerging respiratory viruses in children with severe acute wheezing. Pediatric Pulmonology 2010; 45 (6): 585-91.

Castell JA. Uso racional de las pruebas diagnósticas: la exploración del niño alérgico. Form Act Pediatr Aten Prim 2009; 2 (1): 42-49. I Disponible en url: www.fapap.es / nom-actual?id = 3

Moneo Hernández I, Forés Catalá A, Esteller Carceller M. Tabaquismo: papel del pediatra de atención primaria. Disponible a: http://www.aepap.org/grupos/grupo-de-vias-respiratorias/protocolos-del-gvr

Annesi-Maesano I, Hulin M, Lavaud F, Raherison Ch, Kopferschmitt Ch, de Blay F et al. Poor air quality in Classrooms related to asthma and rhinitis in primary schoolchildren of the French 6 Cities Study.Thorax 2012; 67: 682-8,

Medio ambiente y asma. Disponible a Respirar: http://www.respirar.org/Observatorio/medio-ambiente-y-asma.html (Data d’accés 2013.04.14)

◊ Dr. José Antonio Castillo Laita és Pediatra d’Atenció Primària al Centre de Salut de Fuentes de Ebro (Zaragoza), del Servicio Aragonés de Salud i membre del Grupo de Vías Respiratorias de la AEPap.

Receptes contra la crisi per garantir la salut infantil

Publicat el 19 de novembre del 2012 a Consultes

Fa uns mesos ja explicàvem que la crisi està tenint impacte en la salut dels infants. Ara hem volgut parlar amb tres pediatres d’atenció primària perquè ens expliquen el que perceben des de les seves consultes i facin recomanacions a les famílies per garantir la salut dels més menuts quan hi ha dificultats econòmiques.

Menjar fruta. Foto: Bruce Tuten (via Flickr)

L’alimentació és clau per a una vida saludable, i és el primer que s’ha de cuidar. La doctora Herminia Villena és pediatra d’atenció primària a un barri perifèric d’Esplugues de Llobregat, a l’àrea metropolitana de Barcelona, on hi viuen moltes famílies amb dificultats econòmiques. “La crisi es nota des de fa un parell d’anys”, ens explica, “però ara s’ha aguditzat. Algunes famílies t’expliquen que no estan donant fruita als nens perquè no poden pagar-la, i quan els hi receptem alguna cosa ens pregunten el preu de la medicina, perquè en ocasions no s’ho poden permetre”.

Part del problema és que “falta més educació a l’hora de comprar per fer una dieta equilibrada”, diu la doctora. “Cal fer campanyes per recordar que comprar les matèries primeres és molt més barat que triar els precuinats. La cuina de mercat, tot triant els productes que tenen més bon preu segons la temporada, sobretot en el cas de la fruita i la verdura, pot ajudar a quadrar els números i donar una bona alimentació”.

A Sevilla, el doctor Manuel Praena, que també és pediatra d’atenció primària i professor associat de pediatria a la Universitat de Sevilla, afirma que allà la crisi afecta sobretot les vacunes infantils que no cobreix la seguretat social. “Entre els estrats socials més deprimits, algunes famílies no estan posant la vacuna del pneumococ o la del rotavirus que la Societat Espanyola de Pediatria recomana administrar en els primers mesos d’edat. També afecta la de la varicel·la, que és gratuïta als 13 anys però no de més petits”. No hi ha dades exactes, però és el que ell ha observat a la seva consulta: les famílies pregunten per les conseqüències de saltar-se aquestes vacunes davant la dificultat per pagar-les. A més, a algunes comunitats, com ara la de Madrid, la vacuna del pneumococ sí que ha estat finançada durant uns anys, però ara amb les retallades torna a ser de pagament.

Un altre impacte de les retallades és l’eliminació de bona part de les beques de menjador, que ha portat a oferir la possibilitat de dur el menjar des de casa a l’escola. La doctora Villena explica que els serveis socials estan garantint el servei per a aquells nens que viuen en famílies en situació de risc i per als quals aquest àpat a l’escola és garantia d’una bona alimentació. L’opció del ‘túper’ és doncs per a famílies on els adults treballen però no poden pagar el servei de menjador.

Menjador escolar. Foto: lainformacion.com

I en aquests casos, recomana: “Cal considerar si hi ha l’opció de dinar a casa, que és sempre més sa, no només pel menjar, sinó pel que suposa de convivència familiar, d’afectivitat i d’enfortir els vincles entre mares, pares i fills. Si no és possible i s’ha de portar carmanyola, el primer que s’ha de pensar és que hi ha una gran varietat, no s’han de limitar a la pasta i els entrepans”. En la mateixa línia, el doctor Praena alerta del perill de què el ‘túper’ porti bàsicament fregits i precuinats. “El menjador escolar cuida la quantitat de calories, la varietat d’aliments i procura una dieta equilibrada. Les famílies han de fer el mateix”.

Hi ha moltes opcions per portar un bon dinar fet a casa: les llegums, tant en plat de calent com en amanida, amanides de verdures també de pasta o arròs, amb tonyina o formatge per aportar-hi proteïnes, carn amb salsa de tomàquet, estofats…

A Andalusia, però, aquest problema és menor, perquè la jornada escolar als centres públics acaba a les 14 hores i és més fàcil anar a dinar a casa, segons ens diu Pilar Bellido, que és pediatra d’atenció primària a Alcalá de Guadaira, a prop de Sevilla. “Aquí la crisi es nota perquè hi ha molta gent a l’atur”, diu, “però en el fons això és un poble, on el cost de la vida és molt més barat, i el suport familiar és molt important. Amb tot això, aquí no estem detectant problemes en l’alimentació arran la crisi. Però sí que veiem, per exemple, que disminueixen les activitats extraescolars esportives per la despesa que suposa per a les famílies”. Això ho han detectat sobretot amb el seguimient del pla Piobin de lluita contra l’obesitat infantil. Però hi ha alternatives per a què els nens puguin fer esport sense haver de pagar: des d’anar en bici o a patinar a acostumar-se a pujar sempre les escales a peu. “Qualsevol opció que compleixi la màxima de menys sofà i més caminar”, diu la doctora.

Com a conclusió, tots tres pediatres coincideixen en què sovint es tracta d’una qüestió de prioritats. Les famílies amb dificultats econòmiques han de valorar quines despeses són imprescindibles, i garantir la salut dels infants hauria de ser sempre inqüestionable.

La Fundació Roger Torné ha posat a disposició de totes les famílies el consultori de salut infantil “Per a pares i mares”, on aquests poden contactar amb un equip mèdic (del qual formen part les pediatres Herminia Villena i Pilar Bellido, entrevistades en aquest article) per preguntar els seus dubtes respecte a la salut dels seus fills i filles de manera totalment gratuïta. Més informació aquí.

Es pot seguir tota la informació en relació a aquest tema en el nostre perfil de Twitter (@FundRogerTorne) i la nostra pàgina de Facebook.

Alcohol i salut

Publicat el 19 de novembre del 2012 a Articles

Amb aquest article la Dra. Esther Martín, membre de l’equip mèdic de “Per a pares i mares”, inicia la sèrie “Alcohol i salut infantil” que es publicarà a Inspira al llarg dels propers mesos. Aquest primer lliurament ofereix un mapa complet del que és l’alcohol, com afecta a la salut a curt i llarg termini i la situació a Europa de les polítiques de prevenció.

Saben què passa quan es consumeix alcohol? A tots ens afecta de la mateixa manera la mateixa quantitat d’alcohol ingerida? L’alcohol mata neurones?

Què és l’alcohol i on el podem trobar

Begudes alcohòliques. Foto: vortistic (via Flickr)

Comencem per definir què és una beguda alcohòlica. S’entén per beguda alcohòlica la que conté un compost químic, l’etanol, ja sigui de forma natural o adquirida, i la concentració és igual o superior a l’1 per cent del seu volum. La concentració d’alcohol en una beguda s’expressa en graus (als envasos ve també expressat com a vol%) i mesura el contingut d’alcohol absolut en 100 cc, és a dir el percentatge d’alcohol que conté una beguda. Així, per exemple, si un vi marca a l’etiqueta 15 graus, significa que 15 cc de cada 100 cc d’aquest vi són d’alcohol absolut, o el que és el mateix, el 15%¹.

Tipus de begudes alcohòliques

Però, d’on i com s’obtenen les begudes alcohòliques? Hi ha dos tipus de begudes alcohòliques: les fermentades i les destil·lades. Les primeres són les procedents de fruites o de cereals que, sotmeses a l’acció de certs microorganismes (llevats), converteixen el sucre que contenen en alcohol. Les begudes fermentades més comuns són el vi (resultant de la fermentació del raïm fresc o del most), la cervesa (a partir del malt) i la sidra (procedent de pomes). Les concentracions d’alcohol d’aquest tipus de begudes alcohòliques oscil·len entre els 4 i els 13 graus. Les begudes destil·lades, en canvi, s’aconsegueixen eliminant mitjançant calor una part de l’aigua continguda a les begudes fermentades. D’aquesta manera, les begudes destil·lades contenen més alcohol que les fermentades, aconseguint concentracions entre els 30 i els 50 graus. Entre les més conegudes es troben el conyac o brandi (destil·lats del vi), la ginebra (destil·lada de macerats de baies de ginebre i altres cereals), el whisky (procedent de la barreja d’ordi, blat de moro i sègol), el rom (destil·lat de la melassa fermentada de la canya de sucre o de remolatxa) i el vodka (destil·lat generalment de sègol i patata)¹.

Alcohol i societat. Consum a nivell mundial, europeu i nacional

L’alcohol ha estat present al llarg de la nostra història i cultura. L’Europa actual inclou una àmplia gamma d’usos i significats de l’alcohol que van des d’un complement dels àpats familiars a un ritu de pas, en la majoria dels casos. El consum d’alcohol s’utilitza sovint per donar relleu a un esdeveniment social o per separar el temps de treball del de lleure².Igualment, a Espanya, l’ús de begudes alcohòliques és considerat normal, com un acte social, cultural i gastronòmic fermament consolidat dins dels costums socials. Aquesta tolerància cultural s’estén en els últims anys als consums d’abús, sobretot quan l’abús està lligat a situacions de festa o diversió. La situació és complexa, ja que d’una banda s’intenta atorgar a les begudes alcohòliques (en concret a la cervesa i al vi) un valor nutritiu i fins i tot protector de la salut, i d’altra, s’observa un rebuig social a l’abús, encara que existeixen dificultats per concretar i delimitar aquest “abús”.

Alcohol i societat. Foto: melalouise (via Flickr)

Malgrat la dificultat que comporta assumir que l’alcohol és una droga, per com d’integrat que està en la nostra cultura, la veritat és que es tracta de la droga més consumida al món. S’estima que, a nivell mundial, el 4% de les morts ocorregudes el 2011 van tenir relació directa amb el consum d’alcohol i aquesta droga ocupa el tercer lloc entre els factors de risc de malaltia i discapacitat³.Les dades a Europa no són més encoratjadores, ja que es tracta de la regió del món on es consumeix més alcohol, amb 11 litres d’alcohol pur beguts per cada adult i any durant 2002².La major part d’europeus consumeixen begudes alcohòliques, de manera que tan sols 55 milions d’adults (15%) s’abstenen².Per la seva banda, Espanya era el 7è consumidor de begudes alcohòliques del món el 2002, amb un consum mitjà anual per càpita de 10′1 litres d’alcohol³.Els joves suporten una part desproporcionada d’aquesta càrrega, tal com analitzarem al capítol “Alcohol i adolescència”, i molts dels danys derivats del consum d’alcohol són soferts per persones pertanyents a l’entorn del propi bevedor. Aquest és el cas dels perjudicis soferts pel fetus com a conseqüència del consum d’alcohol durant l’embaràs, tema que abordem amb més profunditat al capítol “Alcohol i embaràs” d’aquesta sèrie d’articles, o dels accidents de trànsit derivats del consum d’alcohol previ a la conducció de vehicles. Així, el mesurament de les concentracions d’etanol en els fluids corporals posseeix importants implicacions a nivell social i legislatiu, ja que aquesta substància comporta conseqüències molt significatives sobre la conducta i les facultats superiors d’un subjecte.

Efecte i mesurament de les concentracions d’alcohol a l’organisme

Per estimar la concentració d’alcohol a l’organisme es poden prendre mostres de sang o mesurar aquests nivells en l’aire exhalat. Les mesures de les concentracions d’etanol des d’altres fluids corporals presenten una menor fiabilitat i el seu ús és, doncs, desaconsellable⁴.Les concentracions en aire espirat es correlacionen amb la concentració d’alcohol en sang, el que permet predir el grau en què aquesta droga pot modificar la conducta i les facultats superiors d’un subjecte. Així, i amb caràcter estimatiu, Bogen⁵ va proposar una classificació dels efectes de l’etanol esperables, segons diferents concentracions sèriques d’aquesta substància. Aquesta classificació es manté en l’actualitat amb escasses variacions. Segons aquesta classificació, concentracions d’alcohol en sang:

Efecte i mesurament de les concentracions d'alcohol a l'organisme

Quantitats màximes permeses

Per això a Espanya, la taxa d’alcohol permesa al volant és de 0,25 mil·ligrams per litre en aire expirat (equivalent a 50 mg/dl en sang), un valor que es redueix fins als 0,15 mil·ligrams per a conductors amb menys de dos anys de carnet i professionals⁶.Aquest nivell de tall és similar a l’empleat per la majoria d’altres països de la Unió Europea³.

Una altra forma de conèixer els grams d’alcohol consumits de forma orientativa i sense necessitat d’anàlisi, és utilitzant la Unitat de Beguda Estàndard (UBE)¹.La UBE és una forma ràpida i pràctica, ja que amb una senzilla taula d’equivalències podem conèixer de forma aproximada la quantitat real d’alcohol ingerida, a partir de la quantitat i tipus de beguda alcohòlica consumida (Taula 1). Encara que l’existència de begudes alcohòliques de diferent graduació i tipus ha complicat el càlcul d’equivalències entre elles, la figura 1 mostra les equivalències de manera aproximada.

Taula 1: Càlcul del número d’UBEs consumides

A Espanya una UBE és igual a 10 grams d’etanol pur (Saunders i cols., 1993 Grup de treball de Socidrogalcohol, 1996) i de manera aproximada, assoleix nivells d’alcohol en sang en un home adult de pes i constitució mitjana de 15 mg % ⁷.

Font: Adaptació de "Alcohol and you", produced by Institute of Alcohol Studies.2004

Factors que influeixen en el grau d’intoxicació alcohòlica

Però no tots els subjectes responen de la mateixa manera a la ingesta d’una mateixa quantitat d’alcohol, de manera que com s’assoleixen aquestes concentracions d’alcohol en sang? Quins factors les poden modificar? Tal com hem vist, i al contrari del que es podria pensar, no és la quantitat d’alcohol ingerida i que arriba a l’estómac el que determina el grau en què l’alcohol danya el cervell i que comporta als coneguts canvis en la conducta, sinó el percentatge d’alcohol circulant en sang en un moment donat. Però indiscutiblement la quantitat d’alcohol ingerit és el principal determinant de les concentracions assolides en sang, hi ha una sèrie de factors que semblen afectar el pas de l’alcohol des del sistema digestiu a la sang. Entre aquests factors cal destacar:

1. El contingut gàstric. La presència de menjar sòlid a l’estómac alenteix el seu buidatge i facilita la degradació de l’alcohol per l’acció de certes substàncies gàstriques (enzims). Per contra, la gasificació de les begudes alcohòliques (o la seva barreja amb begudes gasoses) així com la ingestió conjunta d’altres fàrmacs, poden augmentar l’absorció d’alcohol i per tant les concentracions d’alcohol en sang.

2. Qüestió d’herència. Les diferències genètiques en els enzims capaços de metabolitzar l’alcohol. Així les dones, per exemple, produeixen menors concentracions d’aquest enzim, el que propicia majors concentracions d’alcohol en aquestes que en homes davant consums idèntics. També això explica l’existència de diferències racials (els orientals solen tenir menor tolerància a l’alcohol).

3. L’edat i el pes. Entre altres motius, ja que en ambdós casos hi ha variacions en el volum sanguini, a una mateixa quantitat ingerida d’alcohol, la concentració d’alcohol en sang en nens i subjectes prims seran majors que les registrades en un subjecte adult de complexió normal⁴.

Malalties derivades del consum d’alcohol

A més de ser una droga addictiva i minvar la conducta i altres funcions cerebrals superiors, l’alcohol és la causa d’unes 60 malalties i afectacions diferents, fins i tot lesions, trastorns mentals i del comportament. A grans trets, i tal com queda recollit a la Figura 2, el consum d’alcohol excessiu produeix lesions a curt i llarg termini:

· Efectes a curt termini: depenent de la quantitat que s’ingereixi, i de la condició física de l’individu, l’alcohol pot causar: parla confusa, problemes gastrointestinals (vòmits, diarrea…), mals de cap, dificultats respiratòries, distorsions auditives i visuals, problemes de percepció i coordinació o alteracions de la consciència que poden arribar fins i tot al coma, entre d’altres.

· Efectes a llarg termini: el consum constant d’alcohol en grans quantitats està associat a molts problemes de salut, entre els quals s’inclouen: augment de la pressió sanguínia, vessament cerebral, anèmia, malalties cardíaques, hepàtiques i respiratòries, problemes sexuals, deficiències de vitamina B1, úlceres, desnutrició i fins i tot càncer de boca i gola.

Figura 2: Efectes del consum excessiu d’alcohol

Font: Adaptació de "Alcohol and you", produced by Institute of Alcohol Studies.2004

Tot això sense oblidar que el consum d’alcohol, a més, augmenta el risc d’un ampli ventall de problemes socials, que generalment depenen de la dosi ingerida, és a dir, a major consum, major risc. El dany produït pel consum de tercers abasta des de les molèsties veïnals, fins conseqüències més greus com la violència domèstica, el maltractament infantil, el delicte, la violència o l’homicidi².

Polítiques de prevenció del consum d’alcohol

L’organisme internacional més actiu en el tema de la lluita contra el consum d’alcohol ha estat l’Organització Mundial de la Salut (OMS), l’oficina europea de la qual ha emprès diverses iniciatives per reduir el dany relacionat amb l’alcohol als seus 52 estats membres. Entre elles s’inclouen el Marc per a una Política d’Alcohol a la Regió Europea, la Carta Europea sobre Alcohol i dues conferències ministerials, que van confirmar la necessitat d’una política d’alcohol (ampliada a una política de salut pública) desenvolupada sense interferències d’interessos comercials o econòmics. Si bé la pròpia UE no pot aprovar lleis amb el simple objectiu de protegir la salut humana (els estats membres no han conferit aquest poder a les institucions europees), algunes polítiques referides al mercat interior poden incorporar substancials interessos sanitaris, com ara la clàusula sobre la publicitat d’alcohol inclosa a la Directiva sobre la Televisió Sense Fronteres. D’altra banda, l’actuació de la UE sobre l’alcohol ha sobreviscut amb “lleis toves” en forma de resolucions no vinculants i recomanacions urgint als Estats membres a actuar d’una determinada manera².

Tot i la ubiqüitat de les polítiques d’alcohol, gairebé la meitat de països de la UE encara no tenen un pla d’acció o un organisme que coordini la política d’alcohol. Tot i això, la major part de països tenen programes per a un aspecte de la política d’alcohol, sent els més comuns els programes d’educació escolar. A més, tots els països tenen igualment algun tipus de restriccions relatives a l’alcohol i la conducció, havent adoptat tots els països, excepte el Regne Unit, Irlanda i Luxemburg, el límit d’alcoholèmia màxima permesa recomanat per la Comissió Europea (0,5 g / l). En la major part de països de la UE les vendes d’alcohol estan subjectes a algunes restriccions, en general a través de llicències i en algun cas a través de monopolis de la venda al detall, sovint hi ha restriccions respecte del lloc de venda. Més d’un terç dels països (i algunes regions) limiten les hores de venda, mentre que uns pocs països tenen així mateix restriccions respecte als dies de venda o la densitat dels establiments minoristes.

Imatge de la campanya "¿Alcohol a menores? Ni gota"

D’altra banda, tots els països prohibeixen la venda d’alcohol a menors per sota de cert límit d’edat en bars i pubs, encara que quatre països no tenen política sobre la venda d’alcohol a menors en comerços. L’edat legal per a la venda d’alcohol varia dins d’Europa, tendint els països nòrdics a tenir un límit de 18 anys (el cas d’Espanya) i, els del sud, de 16 anys.

El nivell de control del màrqueting de l’alcohol varia segons el tipus d’activitat mercantil. Els anuncis de cervesa a la televisió estan subjectes a drets (més enllà de les restriccions de contingut) en més de la meitat d’Europa, amb una prohibició total en cinc països. En 14 països, està prohibit anunciar begudes destil·lades per televisió. En canvi, la publicitat en tanques publicitàries i premsa escrita no està tan regulada, no tenint controls un de cada tres països (sobretot a la UE10). Les restriccions més febles es donen en el patrocini esportiu, legalment restringit només en onze països. Un altre tret comú a tots els països europeus és la fiscalitat de les begudes alcohòliques, tot i que les taxes varien notablement d’un país a un altre. Un bon exemple és el vi, exempt d’impostos a gairebé la meitat dels països, tot i que un de cada cinc tingui una taxa d’impostos superior a 1.000€, ajustat per poder adquisitiu. En general, la fiscalitat efectiva mitjana més elevada es dóna als països del nord d’Europa i, la més baixa, als països del sud i a alguns de l’Europa Central. En qualsevol cas, el panorama de la política d’alcohol actual és molt diferent del que s’observava fa cinquanta anys, de manera que el control del màrqueting, l’edat legal per comprar alcohol i les estructures públiques capaces d’elaborar una política d’alcohol són així mateix molt més comuns l’any 2005 que el 1950².

Sigui com sigui, és important tenir en compte que, en última instància i al marge de polítiques sanitàries existents, la responsabilitat sobre el consum d’alcohol i les seves conseqüències recau sobre cadascun de nosaltres. Per això, és fonamental conèixer com actua i els efectes que té sobre la nostra salut i les persones que ens envolten. Aquest era el nostre principal objectiu amb aquest article. Esperem haver-ho aconseguit.

Més informació

http://es.drugfreeworld.org/drugfacts/alcohol.html
http://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/adolescencia/alcohol/home.htm
http://www.pnsd.msc.es/gl/Categoria2/publica/otras.htm
http://infodrogas.org/inf-drogas/alcohol?start=1
http://apps.who.int/ghodata/?theme=GISAH

BIBLIOGRAFIA

1. Sanidad MD. Campañas 2007- Alcohol y menores . El alcohol te destroza por partida doble. 2007;:8–10.
2. Anderson P, Baumberg B. EL ALCOHOL EN EUROPA Una perspectiva de salud pública. Informe para la Comisión [Internet]. 2006 [cited 2012 Sep 11];:1–21. Available from: http://www.msc.es/gl/alcoholJovenes/docs/alcoholEuropaEspanol.pdf
3. Organization WH. Global status report on alcohol and health. 2011 [cited 2012 Sep 14]; Available from: http://scholar.google.com/scholar?hl=en&btnG=Search&q=intitle:Global+status+report+on+alcohol+and+health#1
4. Gual A. Monografía alcohol. Adicciones [Internet]. 2002 [cited 2012 Sep 14]; Available from: http://europa.sim.ucm.es/compludoc/AA?articuloId=148782
5. E. B. The human toxicology of alcohol. Chapter IV in Alcohol and Man. Emerson, H. (Ed.). The Macmillan company, New York. 1932;
6. El alcohol y la conducción. 2008
7. Alcohol and You. :1–5.

Es pot seguir tota la informació en relació a aquest tema en el nostre perfil de Twitter (@FundRogerTorne) i la nostra pàgina de Facebook.

Obesitat i asma

Publicat el 28 de juliol del 2012 a Articles

Foto: alertadigital.com

Les prevalences de l’asma i l’obesitat han tingut un augment gairebé paral·lel en les últimes dècades. Hi ha alguna relació entre aquestes dues malalties? Pot una ser causa de l’altra? L’asma agreuja l’obesitat o és la obesitat què empitjora l’asma? Poden haver augmentat paral·lelament sense que tinguin res a veure entre elles?

Ja hem parlat en moltes ocasions de l’increment de casos d’asma. L’augment de l’obesitat es degut a un desequilibri entre la ingesta calòrica i la despesa energètica. Ni el tiroide, ni la constitució, ni l’estrès, ni el metabolisme lent tenen relació, en la immensa majoria dels casos, amb l’augment de l’obesitat. Es mengen més aliments de pitjor qualitat i l’absència d’activitat física juga un paper important.

Hi ha diversos fets evidents i demostrats a través d’estudis de població infantil que han estat publicats en els últims anys:

· L’obesitat precedeix i prediu l’asma. És a dir, els nens obesos tenen més probabilitat de patir asma en un futur. Les nenes obeses o amb sobrepès, entre els 6 i 11 anys, tenen molt més risc de patir asma, que els nens obesos de la mateixa edat, independentment de la seva activitat física i la seva condició al·lèrgica. En l’adult, el risc és el mateix per homes i dones obesos, i sempre més gran que en els no obesos. Els adults amb sobrepès tenen doble risc de patir asma i els obesos 2,7 vegades més risc. L’obesitat es relaciona, a més, amb un pitjor control de l’asma: els obesos amb asma, necessiten més broncodilatadors de rescat, responen pitjor als corticoides inhalats, tenen amb més freqüència sibilants, tos nocturna, pitjor qualitat de son, més freqüència de sibilants per esforç, i les estades hospitalàries són més freqüents i duradores que les dels asmàtics no obesos. No obstant això, hi ha dubtes sobre si es desencadena un asma més severa pel fet de ser obès.

·La reducció del pes millora l’asma. Funciona com a fenomen dosi-resposta. A més pes, asma més greu. En disminuir el pes, disminueixen els símptomes d’asma. Millora la funció pulmonar. No obstant això, no millora la hiperreactivitat bronquial, ni la rinoconjuntivitis al·lèrgica ni la dermatitis atòpica. L’obesitat actuaria com un desencadenant i agreujant més en l’asma al·lèrgica.

· Els nens amb asma realitzen menys activitat física de la recomanada. Hi ha una relació entre menor activitat física, asma i obesitat. Els pares dels nens amb asma tenen una opinió negativa sobre l’activitat física.

Foto: Bebesymas

Però, podem dir llavors que l’obesitat pot ser causa d’asma? La majoria d’estudis, fins i tot alguns amb cohorts de milers de nens, són estudis transversals (estudi d’una població o mostra de població en un moment donat), per això és difícil demostrar què passa primer. No obstant això, estudis longitudinals (seguiment d’una població durant un temps) suggereixen que l’obesitat precedeix l’asma.

Hi ha diverses hipòtesis per explicar aquesta relació:

· L’obesitat produeix una alteració de la funció pulmonar per sobrecàrrega en disminuir els volums pulmonars.

· L’obesitat produeix un augment de reflux gastroesofàgic i aquest s’ha demostrat que produeix hiperreactivitat bronquial.

· Es diu que l’obesitat és un estat “pro-inflamatori” i que en el teixit gras es troben substàncies iguals o semblants a les que es troben en l’asma: citoquines, interleukinas, leptina, adipoleptina, etc.

· Genètica: s’han identificat zones comunes a l’asma i l’obesitat en el genoma humà. Dins d’aquests cromosomes, hauria també zones específiques per a l’asma i l’obesitat.

· Influència hormonal: en l’obesitat hi ha un augment d’estrògens que retarden la pubertat en l’home i l’avancen en la dona. Les adolescents obeses tenen més risc de patir asma. L’obesitat i l’asma són més freqüents en les nenes amb menarquia (primera regla) més primerenca.

· Influència de la dieta: els antioxidants disminueixen la prevalença de l’asma. Dones adultes amb dieta rica en fruita i verdura tenen menor prevalença d’asma.

· Pes en el naixement: tant el baix pes com l’alt per l’edat gestacional, estan relacionats amb un augment d’asma. Se li ha denominat “programació fetal”.

Un cop repassats els factors que poden relacionar-se amb l’obesitat i l’asma, què podem fer per evitar la corba exponencial de creixement d’aquestes dues malalties? Hi ha factors causals sobre els quals no es pot influir, però altres són susceptibles de canviar:

· Fonamental: dieta mediterrània. No ens cansarem de dir-ho. Rica en fruites i verdures i per tant, rica en antioxidants. Tenim l’oli d’oliva que pot substituir els àcids grassos trans de les margarines. Prevé l’obesitat i l’asma. La dieta rica en vitamina A i C preveu la sensibilització al·lèrgica. La dieta mediterrània preveu a més l’obesitat pel seu alt contingut en fibra. El menjar ràpid és ric en greixos saturats i té un alt contingut calòric i és baix en antioxidants, per la qual cosa afavoreix l’asma i l’obesitat.

Foto: Blog "Gimnasio, salud e imagen"

· Practicar exercici aeròbic. És a dir, a l’aire lliure. És el millor per als nens amb asma. No s’ha de tenir por a l’exercici encara que es tingui asma. Es tracta d’iniciar l’activitat física d’una manera progressiva, per anar-se adaptant. Hi ha nens que pateixen un asma d’esforç i és possible que necessitin un entrenament gradual. També hi ha tractaments per a aquest trastorn: s’ha provat l’eficàcia dels antileucotriens i de broncodilatadors d’acció ràpida abans de l’exercici (ja que després de desencadenar la crisi per l’esforç no són efectius). L’asmàtic ha de realitzar una activitat física regular, sinó, afavorim el sedentarisme i l’obesitat. El nen asmàtic no ha de ser un invàlid. De vegades vénen pares a demanar-me certificats perquè el seu fill no faci gimnàstica. És un error. S’ha d’adaptar graduant les carreres o els esports que impliquin resistència. Hi ha una prova a l’institut que consisteix a donar voltes al pati corrent fins que no poden més, amb un mínim de voltes “per aprovar”. “L’amor propi” del nen o nena pot jugar-li una mala passada. En aquest cas, s’hauria d’avisar al professor perquè no forci al principi als nens amb asma i es vagin entrenant a poc a poc. El mateix passa amb els esports de competició.

· Respecte a l’asma i les piscines, hi ha hagut controvèrsia i encara no s’ha resolt la qüestió. En general, se sap que la natació millora la funció pulmonar. Només alguns nens, però, no toleren l’ambient humit de les piscines cobertes, o bé, no els van bé les altes concentracions de clor. No s’ha de contraindicar la natació als nens amb asma. S’ha de recomanar. Si es demostra després una intolerància es pot deixar i canviar per una altra activitat esportiva.

En general, hi ha una preocupació a la comunitat mèdica per la relació entre obesitat i asma. Consultant articles m’he trobat que es tracta a tot el món, des de l’Iran i Turquia fins a Corea o Taiwan, passant per Llatinoamèrica o els Estats Units, Canadà o Europa. El menjar ràpid, el sedentarisme, molt de temps mirant la tele o jugant amb la videoconsola, i que fumin els progenitors a casa és un quadre, per desgràcia, molt comú i més freqüent en classes desfavorides cultural i econòmicament. Els anuncis de TV no contribueixen en la seva majoria a millorar la situació. Seria fonamental abordar campanyes institucionals d’educació sobre aquests dos problemes tan prevalents. En aquest sentit, la campanya a TV de les 5 racions “de colors” al dia i la dels esmorzars saludables a les escoles tenen una enorme importància perquè estan calant força en la societat.

Bibliografía (més…)

Com influeix el sol en la salut infantil

Publicat el 26 de juliol del 2012 a Articles

Photo: Randa Nichole (vía Flickr)

L’estiu ja és aquí i amb ell arriben molts canvis: en les rutines, horaris, activitats a l’aire lliure…

El Sol, un astre ple de bellesa, energia i adorat al llarg de tota la Història. Què amaga? Com influeix en la salut dels nostres fills? El sol és salut? És necessari per als nostres nadons? Quant “sol” és sa?

Quan neixen els nostres fills porten un carnet per punts biològics com el que tenim de conduir. Conforme els exposem al sol van perdent aquests punts. Amb l’edat, com al de conduir, si no tenen infraccions importants guanyen punts. Però, on perden aquests punts? Jugant al sol, a la piscina, a la platja, al pati del col·legi, agafant aquest bronzejat que els posa tan guapos i amb aspecte tan saludable segons els cànons de bellesa actuals. (més…)

Tabaquisme i asma

Publicat el 28 de maig del 2012 a Articles