Per a pares mares

Els pediatres ens trobem sovint a la consulta diària amb problemes relacionats amb els medicaments inhalats per al tractament de l’asma. En la majoria dels casos, existeix un prejudici per al seu ús, especialment si el nen és molt petit. En altres casos, se’ls perd la por i s’acaba en un ús indiscriminat dels mateixos. En aquest article, intentarem explicar el perquè i cóm s’utilitzen aquests inhaladors, perquè els pares els perdin la por però no el respecte.

Foto: emedicinehealth.com

En les crisis d’asma es produeix una disminució del calibre dels bronquis, que es deguda a tres components: la inflamació de la mucosa que revesteix l’interior del bronqui, l’augment de secreció de moc a la llum bronquial i una contracció de la musculatura del bronqui (broncospasme). Els inhaladors que s’utilitzen habitualment en el nen, actuen sobre el component inflamatori i la secreció de moc (corticoides inhalats) i sobre el broncospasme (broncodilatadors). Per als diferents tipus i marques comercials, em remeto als articles sobre asma de “Per a pares i mares”. Pel que fa a com s’han d’utilitzar, hi ha múltiples pàgines d’educació sanitària a Internet. De totes maneres, al final de l’article disposen d’alguns enllaços.

El més comú de tots els medicaments per a l’asma, és el Salbutamol, broncodilatador d’acció ràpida utilitzat en els episodis aguts d’asma i per a prevenir l’asma d’esforç, abans de fer exercici. La seva utilització com a tractament “a demanda” en les crisis d’asma, per a totes les edats, està aprovat i provat de manera universal, a totes les Guies de pràctica clínica. El seu ús es va generalitzar en els anys 70-80, quan s’utilitzava per via oral. L’ús en forma d’inhalador és més recent. En els nens, aquest medicament produeix uns efectes secundaris cridaners, sent els més freqüents les palpitacions, la tremolor i, sobretot, agitació i nerviosisme. Aquests efectes són més intensos per via oral, pel que avui dia no s’utilitza.

Foto: Revista "Asma y Educación" (SENP)

Els corticoides inhalats s’utilitzen per al tractament de base de l’asma, no per als episodis aguts, en aquest cas, si és necessari, s’usen per via oral. De la mateixa manera, el seu ús està aprovat de manera universal. També s’utilitzen inhalats en associació amb broncodilatadors d’acció lenta per al tractament de l’asma persistent. De tots són coneguts els efectes secundaris dels corticoides sobre el sistema musculesquelètic i endocrí.

Buscant una acció més directa sobre l’arbre bronquial, per a augmentar l’efectivitat i disminuir els efectes secundaris d’aquests medicaments, es van inventar aquests inhaladors MDI, en els que cada pulsació porta una dosi fixa de medicament. La dosificació així és exacta, però no la quantitat que arriba a les vies respiratòries. Les partícules que surten de l’inhalador van a una velocitat molt alta i impacten a la llengua, boca, gola i cara, i arriba poc principi actiu a les vies respiratòries. A les partícules més pesades els passa el mateix. D’altra banda, el que es queda a la boca s’absorbeix i pot actuar de la mateixa manera que si fos per via oral. A més, s’ha comprovat que, per molt que s’entreni al pacient, és molt difícil coordinar la pulsació amb la inspiració profunda que es requereix. Intentant pal•liar aquest defecte, vam començar a utilitzar els pediatres tot tipus d’artilugis. Em recordo que vam arribar a usar mitja ampolla de litre de plàstic de refrescs com a mascareta amb l’inhalador adossat amb esparadrap. Es recomanava el seu ús fins i tot als hospitals pediàtrics.

Finalment, van arribar les càmeres espaiadores, tot un exemple d’enginyeria física, per a aconseguir que les partícules s’“aerolitzin”, seleccionin partícules més petites, disminueixin la seva velocitat i penetrin en major número a les vies respiratòries. S’ha demostrat que arriben fins a 15 vegades més partícules. Actualment, l’eficàcia de les càmeres espaiadores està fora de dubte, de manera que es desaconsella l’ús dels MDI sense elles. Fins i tot a nivell d’urgències hospitalàries, i si la dificultat respiratòria no és tan intensa com per a dificultar el seu ús, s’utilitzen en lloc dels nebulitzadors.

Càmera espaiadora. Foto: Revista "Asma y Educación" (SENP)

En l’adult, i amb més raó en l’ancià, es desaconsella també l’ús de MDI sense la càmera espaiadora. Els pacients i personal sanitari haurien de responsabilitzar-se de l’ús correcte. A més de resultar més eficaç, la càmera espaiadora evita en part l’adició psicològica a l’inhalador, en disminuir la “sensació d’acció directa”, falsa en realitat, com venim comentant. L’altre problema resideix en la incomoditat de la mida de càmera requerida. Si pensem en l’adolescent, encara és pitjor. S’han fixat vostès en la quantitat de pel•lícules on surt el preadolescent o adolescent asmàtic que tan aviat com es posa nerviós, s’aplica l’inhalador directament? Imaginin-se’l a l’institut, havent d’utilitzar a sobre la “maleïda càmera”… Per a aquests casos, existeixen altres dispositius de pols seca que no requereixen de càmera espaiadora. Per a nens i ancians, el més correcte i útil són els MDI amb càmera espaiadora. Per a nens petits, càmera més petita i mascareta.

L’altre pilar del tractament és el que se’n diu “autocontrol de l’asma”. El metge prescriurà el tractament inicial, però els pares s’han de responsabilitzar del seu compliment. No s’ha de tenir por d’usar el salbutamol “a demanda en cas de crisi”, segons les instruccions que hagin rebut del seu metge o infermera. Hauran d’aprendre a reconèixer els símptomes del seu fill, per a iniciar el tractament. Existeixen qüestionaris validats per a això. El més utilitzat és el CAN (Control de l’Asma en Nens). L’autocontrol té dos objectius: el principal és evitar al màxim l’empitjorament de la dificultat respiratòria i el fet d’haver d’acudir a l’hospital. El segon és aconseguir que el seu fill estigui el millor possible amb el menor tractament possible. S’ha de tenir en compte que l’asma, en molts casos, és una malaltia crònica, no la fem a més invalidant. L’autocontrol de l’asma, realitzat correctament, disminueix l’accés a urgències hospitalàries, disminueix els ingressos i disminueix l’absentisme escolar. El nen gran ha de ser entrenat per usar correctament aquests tractaments fins i tot al mitjà escolar, vigilant l’ús inadequat o l’abús. Sospitin un mal control de l’asma si el seu fill ha d’usar l’aerosol “a dies”, o a les nits, o amb molta freqüència.

En resum, l’ús dels inhaladors amb càmera espaiadora, augmenta l’eficàcia i disminueix els efectes secundaris del tractament, millorant l’autocontrol de l’asma en tots els grups d’edat.

Bibliografia i enllaços consultats:

1. Asensi MT, Moneo MI: Educación en el niño con asma. An Pediatr Contin. 2012;10(1):59-63

2. http://www.apcontinuada.com/contenidos/pdf/v2n3a61pdf001.pdf

3. http://www.aepap.org/familia/asma.htm

4. http://www.respirar.org/calidadvida/can.htm

5. Rodríguez CR, Pardos C, García A, Úbeda MI, Callén MT, Praena M.: Recursos para la puesta en marcha de un programa de Atención al niño con asma; Documents del GVR(DT-GVR-5). Disponible a: http://www.aepap.org/gvr/protocolos.htm

6. Guía Española para el manejo del asma (GEMA) 2009. Disponible a: http://www.gemasma.com

7. Alba Moreno F., Buñuel Álvarez C., Fos Escrivà E., Moreno Galdó A., Oms Arias M., Puig Congost M., Ridao Redondo M., Sanz Borrell L.:  Asma Infantil [En línia]; Barcelona: Institut Català de la Salut, 2008. Guies de pràctica clínica i material docent, núm. 13 [URL disponible a: http://www.gencat.net/ics/professionals/guies/asma_infantil.htm]