Per a pares mares

Aquest article forma part del monogràfic “360º sobre Asma“. Escrit per la Dra. Herminia Villena, membre de l’equip mèdic de “Per a pares i mares”, parla dels diferents tipus d’asma, el diagnòstic, tractament i perspectives de futur segons la patologia.

Foto: mandylamb.com

Actualment, hi ha molts nens menors de 3 anys que són diagnosticats d’asma. Però,  tenen tots la mateixa malaltia, la mateixa manera d’emmalaltir? La tindran per a tota la vida? L’asma és sempre una malaltia crònica?

La paraula asma ve del grec, i significa “esbufec, panteix”. Per extensió, s’aplica a uns símptomes respiratoris que són els roncors i les sibilacions (en llenguatge comú, els diem “pitos”). S’acompanyen de tos i dificultat respiratòria d’intensitat variable, segons la gravetat.  Quan un nen menor de 3 anys, ha tingut  tos i sibilacions en 3 o més ocasions, diem que té asma. Això vol dir que sigui quina sigui la causa que hagi produït aquests símptomes, direm que el nen té asma, i és per tant, un concepte clínic, un conjunt de símptomes, no una malaltia en ella mateixa. Habitualment, si ha aparegut en els primers mesos de vida, l’anomenem “asma del lactant”.

També s’ha d’aclarir que l’asma, no és un “refredat mal curat”; que un nen “no es fa asmàtic” perquè tingui moltes bronquitis de petit. La majoria de nens menors de 3 anys amb sibilacions, no seran asmàtics en el futur.

L’asma és una malaltia heterogènia que s’expressa de diferents maneres. A aquesta manera d’expressar-se, li diem fenotipus asmàtic. S’han proposat tres fenotips de nens amb sibilacions. Aquests tres tipus no són excloents entre sí i habitualment es poden solapar. L’anamnesi ( preguntes que fa el pediatra per indagar sobre els antecedents personals, familiars, símptomes que presenta el nen, etc) i l’exploració del nen, determinen una orientació clínica bastant segura abans de fer qualsevol estudi complementari:

1.    Nens amb sibilacions precoces transitòries: són nens que presenten sibilacions molt aviat, inclús abans d’anar a guarderia i moltes vegades, sense tenir refredat. No tenen antecedents familiars d’asma o al·lèrgia, ni dermatitis atòpica (pell seca, picor i èczema). Són en la seva majoria, fills de mares fumadores durant l’embaràs. D’altres factors de risc associats són el sexe masculí, la prematuritat, la convivència amb germans grans i l’assistència a guarderia. Ja tenen una funció pulmonar alterada abans de presentar el primer episodi de sibilacions. No obstant això, les sibilacions desapareixen habitualment als 3 anys o abans i les proves funcionals a l’adolescència són normals. El pronòstic d’aquests nens a llarg termini no sembla tan bo, ja que tenen més tendència a fer-se fumadors i més risc de presentar malaltia pulmonar crònica pel tabaquisme, que els fills de mare no fumadora. Representen el 60% de nens xiuladors abans dels 3 anys. La situació i el pronòstic empitjoren si els pares continuen fumant.

2.    Nens amb sibilacions persistents no atòpiques: representen el 20% dels nens menors de 3 anys amb sibilacions. Aquests nens presenten bronquitis amb sibilacions, habitualment desencadenades per infeccions víriques. La primera sol ser una bronquiolitis per virus respiratori sincitial o algun altre com rinovirus. Després, a cada refredat que presenten poden tenir una bronquitis. No és una regla constant, però és molt freqüent. Habitualment, presenten les sibilacions durant els primers 2-3 anys de vida, però alguns en  segueixen tenint després d’aquesta edat. La majoria de nens “curen” a l’adolescència. Abans es deia que tenien “asma intrínseca”.

Foto: webmd.com

3.    Nens amb sibilacions persistents atòpiques: aquests nens, presenten sibilacions per una alteració de la resposta immune en front de determinats al·lèrgens (sensibilització atòpica). Són els que tenen “asma al·lèrgica” i representen el 20% restant. Solen estar sensibilitzats precoçment a al·lèrgens alimentaris (proteïnes de llet de vaca, ou, fruits secs), i d’altres pneumo-al·lèrgens (al·lèrgens inhalats). Als 6-10 anys tenen una funció pulmonar disminuïda (a l’espirometria) i nivells alts de la immunoglobulina IgE. Pot ser un factor de risc per desenvolupar la malaltia més greu i persistent a l’adolescència i també a l’adult. El pronòstic és millor en els nens amb asma al·lèrgica que manifesten les sibilacions després dels 3 anys i durant l’etapa escolar.

Aquests tres tipus de manifestacions, es poden combinar, com deia  abans: un nen pot tenir dermatitis atòpica i alhora mare fumadora, o patir bronquiolitis en els primers mesos de vida, i així amb diverses circumstàncies i combinacions possibles. Tot això dificulta la distinció del tipus d’asma que pateix el nen i, per tant l’adopció de mesures, tant des del punt de vista del diagnòstic com del tractament. Encara resulta més difícil per al pediatra avançar un pronòstic de la malaltia.

Tampoc es disposa encara de marcadors genètics, però sí que existeix un consens per  determinar la probabilitat o risc de patir asma en un futur. Així la probabilitat més alta, està relacionada amb l’existència d’asma en un dels pares i amb que el nen pateixi dermatitis atòpica. També cal sospitar un asma al·lèrgica en el nen amb episodis repetits de sibilacions sense refredat, la mare del qual no és fumadora. En aquests casos, el pediatra pot demanar una analítica de sang per confirmar si hi ha augment d’IgE, eosinofília, o sensibilització a pneumo-al·lergens o al·lèrgens alimentaris. A l’Atenció Primària es disposa d’aquestes tècniques que ens serveixen als pediatres per orientar el diagnòstic, no per confirmar-lo. El que fem habitualment, és una derivació a l’especialista hospitalari per completar l’estudi diagnòstic. Cal tenir en compte, que la negativitat de les proves no descarta la presència d’asma al·lèrgica, sobre tot, si hi ha antecedents d’asma als pares i el nen te dermatitis atòpica. Caldrà fer un seguiment del nen, ja que és probable que en un futur (entre els 6 i 10 anys), es facin positives les proves, i si està indicat, hi ha tractament hiposensibilitzant. Amb un diagnòstic i tractament precoç, molts nens asmàtics seran asimptomàtics a l’edat adulta. Per contra, l’aparició precoç i la major freqüència i gravetat de les crisis estan relacionades amb la persistència d’asma a l’adult.

I mentrestant?

Podem prevenir evitant  factors predisposants o desencadenants:
-    Fumar durant l’embaràs.
-    Exposició al tabac i la pol·lució.
-    Bronquiolitis. No hi ha evidència de que facin predisposar a l’asma al·lèrgica si no hi ha predisposició genètica. Però sí que avança la sensibilització. També està comprovat que en els nens al·lèrgics, les bronquitis d’origen víric, són més intenses i de més durada que en els nens no atòpics. Aquesta “hiperactivitat bronquial” persisteix fins i tot després d’estar l’asma tractada i asimptomàtic el nen. Un nen de 4 mesos, que ha d’anar a la guarderia al novembre, que ha manifestat dermatitis atòpica els primers mesos i amb antecedents familiars d’asma, és de sentit comú que té probabilitats de patir bronquitis amb sibilacions des de molt aviat; seria raonable tractar d’endarrerir uns mesos la guarderia.
-    Antibiòtics. Poden avançar la sensibilització i no són útils en la crisis d’asma. Els nens amb bronquitis repetides solen estar hipertractats amb antibiòtics.
-    Estrès matern i a l’ambient familiar.

No hi ha evidència de que evitar la resta de factors disminueixi la possibilitat de patir asma en el futur. En els nens amb dermatitis atòpica, la llet parcialment hidrolitzada pot disminuir els brots d’èczema en els primers mesos, però no influeix en l’evolució posterior de l’al·lèrgia ni de l’asma. Només millora la dermatitis si hi ha una al·lèrgia a les proteïnes de la llet de vaca. Per tant, no cal retirar determinats aliments ni de la mare ni del nen, ni evitar els possibles al·lèrgens. Inclús s’ha demostrat un cert efecte protector en cas de tenir la mascota a casa abans del néixer el nen. Sí que hi ha una millora si s’eviten durant el tractament, una vegada desencadenat l’asma i demostrada la sensibilització a l’al·lergen.

Foto: Stefano Chiarelli (via Flickr)

Es parla molt del benefici que suposa afegir a la llet els prebiòtics i probiòtics. Sembla ser que milloren la dermatitis atòpica. Actualment s’està estudiant la influència de la dieta mediterrània en el desenvolupament de l’asma, rinitis al·lèrgica i dermatitis atòpica. No hi ha resultats concloents. Sí que es pensa que és degut a la presència d’aliments amb alt contingut en antioxidants i a la presència dels àcids grassos de cadena llarga i els omega 3 i 6 en alguns aliments de la dieta mediterrània (tomàquets, raïm, nous, pomes, algunes verdures).

Tractament preventiu:

En cas de posar-ho, cal que sigui el mínim possible per controlar els símptomes i no produir efectes secundaris.

Si el nen pateix menys de 4 – 5 episodis lleus a l’any, no cal posar tractament preventiu. Solament es tracten les crisis.

En nens menors de 4 anys, està molt discutida la utilitat dels corticoides inhalats versus la dels antileucotriens, per prevenir els atacs d’asma. Segons els estudis que es revisin, els resultats són diferents. És possible que juguin interessos econòmics per part de l’administració i per part dels laboratoris. El que està clar, és que cap d’ells modifiquen l’evolució de la malaltia. Només disminueixen les bronquitis repetides. Pot ser que les sibilacions repetides induïdes per virus siguin més agraïdes als antileucotrienis. La majoria de guies clíniques recomanen en primer lloc l’ús de corticoides inhalats.

L’evidència més positiva:

L’asma és una de les malalties més estudiades. El seu diagnòstic i tractament estan tan consensuats i són tan universals, que qualsevol pediatra està al dia de la majoria d’avenços en aquest tema. Ben segur que sabrà orientar el cas de cada nen i adoptar les mesures adients.

Foto: webmd.com

Encara que les bronquitis, les sibilacions, els tractaments amb càmeres d’inhalació, els corticoides orals o inhalats, les anades i tornades a urgències espantin, preocupin i angoixin els pares, és molt probable que la majoria dels nens millori després dels 3 anys. Per a la resta, hi ha tractament.

La dieta mediterrània, per la seva varietat, equilibri i  riquesa en antioxidants, molta vida a l’aire lliure, lluny de la contaminació i sense tabac al seu voltant, són mitjans de prevenció a l’abast de tothom.

Bibliografia:

1. Alba Moreno F., Buñuel Alvarez C., Fos Escrivà E., Moreno Galdó A., Oms Arias M., Puig Congost M., Ridao Redondo M., Sanz Borrell L. Asma Infantil [En línia] Barcelona: Institut Català de la Salut, 2008. Guies de pràctica clínica i material docent, núm. 13 [URL disponible a: http://www.gencat.net/ics/professionals/guies/asma_infantil.htm

2. Perdikidi Olivieri L. Metaanálisis de la evidencia a favor de la fórmula parcialmente hidrolizada, con un 100% de seroproteínas, para la prevención de enfermedades alérgicas. Evid Pediatr. 2011;7:20. Traducción autorizada de: Centre for Reviews and Dissemination (CRD). Meta-analysis of the evidence for a partially hydrolyzed 100% whey formula for the prevention of allergic diseases. Database of Abstracts of Review of Effects web site (DARE) [en línea] [fecha de actualización: 2011; fecha de consulta: 2011]. Disponible en: http://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/ShowRecord.asp?ID=12010001178.

3. Puebla Molina SF, Aparicio Sánchez JL. El retraso de la introducción de alimentos sólidos en la dieta del lactante no parece proteger de un posterior desarrollo de asma, rinitis alérgica y sensibilización a neumoalergenos y alimentos. Evid Pediatr. 2008;4:36

4. González de Dios J, Perdikidis Olivieri L. En recién nacidos con alto riesgo de atopia, la suplementación con prebióticos de la fórmula adaptada parece disminuir la aparición de dermatitis atópica. Evid Pediatr. 2007;3:11.

5. Castillo Laita JA, Torregrosa Bertet MJ y Grupo de Vías Respiratorias. Protocolo de Diagnóstico de Asma. El Pediatra de Atención Primaria y el diagnóstico de Asma. Protocolo del GVR (publicación P-GVR-1) [consultado dia/mes/año]. Disponible en:http://www.aepap.org/gvr/protocolos.htm

6. Gema 2009. Guía española para el manejo del asma. Disponible en http://www.gemasma.com

7. Global strategy for the diagnosis and Management of asthma in children 5 years and younger. Available at http://www.ginasthma.org

8. Martín Mateos MA, Enrubia M, Vallés A. Document de consenso sobre el diagnòstic i tractament de l’asma en el nen menor de 3 anys. Maig de 2008.
Disponible a: http://www.hsjdbcn.org/portal/ca/web/vincles

9. Nancy E. Lange, Sheryl L. Rifas-Shiman, Carlos A. Camargo Jr., Diane R. Gold, Matthew W. Gillman, and Augusto A. Litonjua, Maternal dietary pattern during pregnancy is not associated with recurrent wheeze in children. J Allergy Clin Immunol. 2010 August ; 126(2): 250–255.e4.

10. Chatzi L, Apostolaki G, Bibakis I, Skypala I, Bibaki-Liakou V, Tzanakis N, Kogevinas M, Cullinan P. Protective effect of fruits, vegetables and the Mediterranean diet on asthma and allergies among children in Crete. Thorax 2007;62:677–683

11. Chatzi l, Torrent M, Romieu I, García –Esteban R, Ferrer C, Vioque J, Kogevinas M, Sunyer J. Diet, wheeze, and atopy in school children in Menorca, Spain. Pediatr allergy Immunol 2007, Sep; 18(6): 480-5.

◊ Herminia Villena és Llicenciada en Medicina per la Universitat de Múrcia i especialista en Pediatria. Exerceix com a Pediatra d’Atenció Primària des de 1981. Des de novembre de 1991 té plaça en l’ABS Ca Vidalet d’Esplugues. Responsable de Formació Continuada de l’Equip des de 2000 fins a 2009. Responsable de Formació continuada per a Pediatres de la Subdirecció d’ Atenció Primària Baix Llobregat Centre (Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent), des de 2009. En la actualitat forma part de l’equip mèdic del projecte “Per a pares i mares” de la Fundació Roger Torné.

Aquest article forma part del monogràfic “360º sobre Asma” i analitza la relació entre asma i tabaquisme. Escrit per la Dra. Herminia Villena, membre de l’equip mèdic de “Per a pares i mares”.

Quan em vaig plantejar escriure aquest article, el primer que vaig fer va ser decidir que em confessaria davant dels lectors: sóc ex-fumadora, vaig fumar durant l’embaràs (sempre diem que menys, pot ser, perquè fumes d’amagat les cigarretes que no confesses) i vaig seguir fumant després de néixer el meu fill. Als dos mesos, ja va començar a xiular, tenia una bronquitis rere l’altra. Es van agreujar als 4 mesos quan ho vaig haver de portar a la guarderia. Això sí, era un “sibilant feliç”, però només es mantenia lliure de símptomes a l’estiu. No cal dir que jo seguia fumant, i moltes vegades davant d’ell. Casa meva era molt petita, no tenia galeria ni terrassa i la cuina era minúscula. (La veritat és que tampoc “es portava” això de fumar a la terrassa). Va deixar de tenir bronquitis als dos anys i va estar, des de llavors, sa i fort. No va desenvolupar asma posteriorment, perquè és probable que no tingués la predisposició, però amb el temps tindrà més tendència a fer-se fumador, li costarà més la deshabituació i tindrà més tendència a patir malaltia pulmonar obstructiva crònica. No obstant això, vaig deixar de fumar perquè perdia visió i no em podia treure el carnet de conduir. Els sona d’alguna cosa la història? Desitjo que els lectors fumadors (homes i dones) comprenguin que es pot fer, que deixar de fumar és possible encara que costi moltíssim. Però si tenen fills, aquests han de ser el motiu que els estimuli per deixar-ho.

En aquest article, parlarem només de tabac i asma, però en molts altres trobaran més motius per deixar l’hàbit tabàquic que els perjudica a vostès i a tots els que els envolten. Crec que les campanyes antitabac han de ser agressives, valents. La llei antitabac a Espanya ha estat fonamental en aquest sentit.

Adolescents fumadores. Foto: nerissa's ring (via Flickr)

I després d’aquest preàmbul necessari, passem a parlar de tabaquisme i asma en concret. Començarem pel tabaquisme actiu de l’adolescent. Cada vegada fumen abans els nens, no ens posarem aquí amb estadístiques. L’adolescent asmàtic fumador té un asma més sever, més crisis, més estades a urgències i major necessitat de medicació de rescat. En comparació amb els no fumadors, té pitjor qualitat de vida. Si ha estat prèviament exposat al fum del tabac a casa o durant el període de gestació, la seva funció pulmonar prèvia ja estarà alterada, de manera que els símptomes d’asma s’agreugen i la resposta al tractament és pitjor. La seva addicció serà molt forta i immediata. També té tendència a abusar dels aerosols de rescat.

A les consultes de pediatria donem sempre consells antitabac. Si hi ha el risc de convertir-se en fumador per a tot adolescent, l’adolescent asmàtic requeriria, si és possible, una major vigilància. Penso que, d’alguna manera, els hauríem de “conscienciar”, com si fossin diabètics o celíacs: assumir que hi ha coses que el seu cos no pot tolerar. La motivació que pot tenir un adolescent és d’índole tan diferent de la que té l’adult que resulta difícil donar un consell eficaç. De vegades, motiva més parlar del mal alè en donar un petó, per exemple, que quelcom més transcendental. De tota manera, el millor consell antitabac i la millor prevenció, és que no es fumi en l’entorn familiar.

L’exposició al fum del tabac (d’ara endavant, EFT) durant la gestació i la seva relació amb l’aparició d’asma ha originat nombrosos estudis de recerca des dels anys 80. Era difícil separar els seus efectes durant l’embaràs i en l’etapa post natal i primera infància. Està clara la relació de l’EFT durant la gestació amb la disminució del desenvolupament pulmonar, l’aparició de sibilants, major tendència a bronquiolitis i augment de les infeccions de vies respiratòries altes, otitis mitjana amb vessament i pneumònies durant el primer any de vida, a més de la influència sobre el pes en néixer. En la dècada dels 2000, en estudis continuats durant anys de milers de nadons, es va demostrar, finalment, l’associació amb un major nombre de diagnòstics d’asma després dels 7 anys, de manera independent de l’exposició post natal. És important dir que si la mare deixa de fumar durant l’embaràs, no es produeixen aquests efectes nocius. La magnitud dels mateixos està relacionada amb la quantitat de cigarrets que fuma la mare al dia: com més fuma, pitjors són els efectes. No obstant això, la disminució de quantitat no disminueix els efectes ni els anul·la. És a dir, mares futures: no fumin o deixin de fumar abans.

Exposició al fum del tabac (EFT) durant la gestació

Hi ha un altre efecte que s’ha descobert en l’actualitat i del que queda molt per investigar: l’afectació en els gens. Cal tenir en compte que al tabac apareixen innombrables tòxics, molts d’ells ja investigats en catàstrofes ambientals. Se sap que aquests tòxics indueixen modificacions genètiques en el fetus i que aquest les transmetrà a la següent generació o generacions. Ja hi ha treballs específics sobre l’efecte del tabac en els gens del fetus i sobre la transmissió d’aquestes modificacions a la següent generació.

L’efecte de l’EFT després del naixement depèn de l’edat del nen. En la primera infància s’associa a un major nombre d’infeccions de vies respiratòries altes i baixes i l’asma del lactant. La influència és més gran si qui fuma és la mare. En etapes posteriors, queda clar que produeix disminució de funció pulmonar amb alteració en l’espirometria. Ha estat discutit si l’EFT produïa asma, ja que existeix un component genètic de predisposició a l’asma. S’ha comprovat que, a igualtat de risc de patir asma (Índex predictiu d’asma), els nens amb EFT, tenen major risc de patir asma que els fills de pares no fumadors. A la seva vegada, la sensibilització a al·lergògens és més precoç, així com les manifestacions d’atòpia. El mecanisme pel qual es produeix l’asma en aquests nens no es coneix bé. La prevalença (nombre de casos existents en un moment donat) de l’asma en nens fumadors passius és major que en fills de pares no fumadors. Els nens amb asma i EFT pateixen més crisis, aquestes són més severes i acudeixen amb més freqüència a urgències; tenen més episodis de sibilàncies nocturnes i tos espasmòdica. Augmenta l’ús i abús dels inhaladors de rescat. Si disminueix la EFT, els símptomes es fan menys severs.

A part de l’asma, s’ha vist que els nens (i una mica més les nenes) fumadors passius, tenen dues vegades més risc de desenvolupar malaltia pulmonar obstructiva crònica que els no exposats al fum del tabac i més risc també que els adults fumadors passius.

Però els pares fumadors es preocupen avui dia de no fumar davant del nen. “Jo només fumo a la terrassa”, “a casa no fumo”, “només fumo a la cuina amb la campana encesa” … I aquí tenim el fum de “3 ª mà”. Des dels anys 90 s’investiga aquest aspecte. Es van començar a estudiar els nivells de cotinina en orina i els de nicotina als cabells. Es va veure que la quantitat d’ambdues disminuïa si es fumava tractant de protegir el nen de la EFT, de manera que els fills els pares dels quals fumaven en la seva presència tenien major contingut (3 a 8 vegades més gran) que els que fumaven a la terrassa o fora de casa, però en aquests el contingut era de 5 a 7 vegades més alt que en els fills de pares no fumadors. Tractar de protegir del fum no és suficient. És a dir, no fumeu si teniu fills. La meva experiència personal en l’actualitat, el que he percebut a la consulta, és que els nens amb asma es controlen molt pitjor si els pares són fumadors, confessin o no fumar davant d’ells.

Exposició al fum del tabac (EFT) després del naixement

La posada en pràctica actual de totes les mesures antitabac està modificant part de la vida quotidiana dels fumadors actius i passius. Estem començant a gaudir del menjar sense fum als restaurants, fins i tot els fumadors s’han adonat d’això. A les reunions d’amics, ja no pregunten si poden fumar, simplement desapareixen “per fer una caladeta”. Ja hi ha estudis on s’observa, efectivament, una modificació de l’estil de vida a la llar a causa de les prohibicions de fumar en llocs públics. No es tracta de prohibir fumar a casa, sinó que els fumadors deixin de sentir-se perseguits i comencin a experimentar els avantatges de no fumar.

Bibliografia consultada:

1. Sam Pattenden, Temenuga Antova, Manfred Neuberger, Bojidar Nikiforov, Manuela De Sario, Leticia Grize et alts. Tobacco Control 2006;15:294–301

2. American Academian of Pediatrie. Committee on Environmental Health, 1996 to 1997. Environmental Tobacco Smoke: A Hazard to Children. Pediatrics 1997; 99 (4): 639-642

3. Joseph R. DiFranza, C. Andrew Aligne and Michael Weitzman. Prenatal and Postnatal Environmental Tobacco Smoke Exposure and Children’s Health. Pediatrics 2004;113;1007-1015

4. R.G. Suárez López de Vergara.  Hablemos de… Tabaquismo en el niño.  An Pediatr Contin. 2012;10(2):115-9

5. M.T. Asensi Monzó y M.I. Moneo Hernández. Hablemos de… Educación en el niño con asma An Pediatr Contin. 2012;10(1):59-63

6. M. Ian Gilmour, Maritta S. Jaakkola, Stephanie J. London, Andre E. Nel, and Christine A. Rogers. How Exposure to Environmental Tobacco Smoke, Outdoor Air Pollutants, and Increased Pollen Burdens Influences the Incidence of Asthma. Environ Health Perspect 114:627–633 (2006)

7. M. Kabesch, S. Michel, and J. Tost. Epigenetic mechanisms and the relationship to childhood asthma. Eur Respir J 2010; 36: 950–961

8. Fernando D. Martinez. New insights into the natural history of asthma: Primary prevention on the horizon. J Allergy clin immunol 2011;128 (5):939-45

9. Suzy A. A. Comhair et alts. Detrimental Effects of Environmental Tobacco Smoke in Relation to Asthma Severity. Artículo de acceso libre disponible en PLoS ONE | www.plosone.org

10. G E Matt, P J E Quintana, M F Hovell, J T Bernert, S Song, N Novianti et alts. Households contaminated by environmental tobacco smoke: sources of infant exposures. Tobacco Control 2004;13:29–37

11. Articles publicats al Blog Inspira.  Fundació Roger Torné:

- “L’exposició a productes químics dins l’úter té efectes en la salut de per vida”. Entrevista a Brenda Eskenazi. Publicat per l’Anna Boluda el 4 d’octubre de 2011.

- Philippe Grandjean: “Alguns contaminants poden promoure el desenvolupament de l’asma”. Gloria Valdivia. Coordinadora del Proyecte Inspira. Publicat en juny de 2011.

- Tabaquisme de tercera mà: el risc no s’acaba quan s’apaga la cigarreta. Anna Boluda. Periodista. Publicat al gener de 2011.

12. Articles publicats  a  www.parapadresymadres.com. Fundació Roger Torné:

- Tabaquisme actiu . Mª Carmen Pérez Alonso. Metge de família. Publicat al abril de 2010.

- Tabaquisme passiu . Mª Carmen Pérez Alonso. Publicat al abril de 2010.